学生寮( )入寮願(日本人学生用)
平成 年 月 日
殿
所属
学年 ( 年度入学)
氏名
(自署)
(保証人)
氏名
(自署)
職業
本人との関係
現住所及び電話番号
( ― )
北海道大学学生寮( )に入寮したいので，保証人連署のうえ，関係書類を添えて願い出ます。
(注) 保証人は，親権者又は学資支給人とすること。
学生寮( )入寮願(外国人留学生用)
年 月 日
殿
(フリガナ)
入寮希望者 氏名
署名
国籍
生年月日 年 月 日
性別 □男 □女
下記のとおり，北海道大学学生寮( )に入寮を希望しますので，申請します。
記
|
1 所属等 |
学部等 学科等 学年等 |
|
指導教員名 所属部局 職名 |
|
|
2 在学予定期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
|
3 入寮希望期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
|
4 現住所 |
|
|
5 学費区分 |
□国費留学生 □外国政府派遣留学生 □私費留学生 |
|
6 その他 |
現在又は過去のインターナショナルハウス及び学生寮の入居状況□有 □ 外国人研究者等宿泊施設 □ 北大インターナショナルハウス北23条1号棟 □ 北大インターナショナルハウス北23条2号棟 □ 恵迪寮，霜星寮，北晨寮 (入居期間： 年 月 日から 年 月 日まで) □無 |
入寮希望調書
平成 年 月 日現在
|
①本人の事項 |
(ふりがな) 氏名 |
|
生年月日 |
年 月 日生 |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
所属学部，学科，学年等 |
( 年度入学) |
|||||||||||||||||||
|
現住所 |
|
|||||||||||||||||||
|
〔自宅，下宿，間借，親類宅，その他( )〕 ※該当事項に〇印 |
||||||||||||||||||||
|
帰省地 |
|
|||||||||||||||||||
|
健康状態 |
|
|||||||||||||||||||
|
通学所要時間 時間 分 ※自宅からの通学が可能な者のみ記入 |
||||||||||||||||||||
|
(主たる家計支持者に〇印) ②同一家計内の家族及び所得 |
就学者を除く家族 |
続柄 |
氏名 |
年齢 |
職業 |
勤務先名 |
所得金額(税込) |
|||||||||||||
|
父 |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
死亡，生別，無職の場合その年月( 年 月) 理由( ) |
||||||||||||||||||||
|
母 |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
死亡，生別，無職の場合その年月( 年 月) 理由( ) |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
就学者 |
続柄 |
氏名 |
年齢 |
在学学校名 |
学年 |
通学別 |
||||||||||||||
|
本人 |
|
|
国立北海道大学 |
|
自宅・自宅外 |
|||||||||||||||
|
|
|
|
立 |
|
自宅・自宅外 |
|||||||||||||||
|
|
|
|
立 |
|
自宅・自宅外 |
|||||||||||||||
|
|
|
|
立 |
|
自宅・自宅外 |
|||||||||||||||
|
③奨学金 |
就学者(本人を除く。) |
|
本人 |
合計
千円 |
||||||||||||||||
|
奨学団体名 |
|
奨学団体名 |
|
|||||||||||||||||
|
貸給与金額 |
年額 千円 |
貸給与金額 |
年額 千円 |
|||||||||||||||||
|
④ |
|
|||||||||||||||||||
|
望理由 入寮希 |
||||||||||||||||||||
|
⑤収入状況 |
給与所得 |
農業所得 |
その他の職業・雑所得 |
|||||||||||||||||
|
収入 |
給与・賃金 千円 (賞与を含む) 役員報酬 千円 (賞与を含む) 専従者給与 千円 年金・恩給 千円 扶助料 千円 その他 千円 ( ) |
収入金額計 千円 |
職業収入 その他の |
職種 ( ) |
||||||||||||||||
|
必要経費 千円 |
||||||||||||||||||||
|
所得金額 千円 |
収入金額 千円 |
|||||||||||||||||||
|
商・工・林・水産業所得 |
その他の雑収入 |
家賃・地代 千円 内職収入 千円 他からの援助 千円 生保による扶助 千円 失業保険 千円 その他 ( ) 千円 |
||||||||||||||||||
|
営業種目
|
||||||||||||||||||||
|
売上高 千円 |
||||||||||||||||||||
|
必要経費 |
売上品原価 千円 営業経費 千円 |
収入金額計 千円 |
||||||||||||||||||
|
収入金額計税込 千円 |
必要経費 千円 |
|||||||||||||||||||
|
所得金額税込 千円 |
所得金額 利益金額(税額) 千円 |
所得金額税込 千円 |
||||||||||||||||||
|
|
氏名 |
症名 |
手帖番号 |
疾病期間・程度 |
||||||||||||||||
|
⑥ 障害疾病被爆関係事項 |
|
身体障害及び公害による疾病・精神障害原爆症(障害の有無)長期療養・就床 ( ) |
|
|
||||||||||||||||
|
⑦ 以上のとおり記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 申請者 氏名 (自署) 保証人 住所 氏名 (自署) |
||||||||||||||||||||
|
大学記入欄(但し〇印欄は本人記入) |
特別控除 |
金額 |
所得金額 千円×100／100＝ 千円 千円×120／100＝ 千円 千円×150／100＝ 千円 ＋ ) 千円 奨学金年額 千円 ＋ ) 千円 特別控除額 千円 － ) 千円 |
|||||||
|
A |
1 母子世帯 |
千円 |
||||||||
|
2 就学者 |
(小)(高) (中)(大) |
千円 |
||||||||
|
〇3 障害者・長期療養者 |
千円 |
|||||||||
|
〇4 主たる家計支持者別居 |
千円 |
|||||||||
|
〇5 災害( ) |
千円 |
|||||||||
|
6 |
主たる家計支持者以外の者の所得 |
千円 |
||||||||
|
B |
(授業料 千円)自宅・自宅外 |
千円 |
||||||||
|
計 (A＋B) |
千円 |
|||||||||
|
|
級地 |
A・B |
家計評点 |
点 |
||||||
(注) 保証人は，親権者又は学資支給人とすること。
所得証明書
北海道大学学生寮入寮願書添付用
申請者世帯主氏名
住所
申請者氏名
所属
学年 ( 年度入学)
|
納税義務者氏名 |
平成( )年中の所得 |
配偶者控除・扶養控除した人員数 |
||
|
総所得金額 |
臨時所得 (退職金・退職一時金・死亡保険金・資産の譲渡等) |
|||
|
続柄 氏名 職業 |
給与所得 |
給与以外の所得 |
||
|
|
( 円) 円 |
円 |
円 |
人 |
|
|
( 円) 円 |
円 |
円 |
人 |
|
|
( 円) 円 |
円 |
円 |
人 |
|
|
( 円) 円 |
円 |
円 |
人 |
|
|
( 円) 円 |
円 |
円 |
人 |
平成 年 月 日
上記のとおり証明します。
|
市区 町村 |
長 印 |
平成 年 月 日
殿
学生寮( )の入寮選考結果について
先に，願い出のあつた本学学生寮( )に入寮することについては，選考の結果，下記により許可します。
記
1 居室番号 棟 号室
2 入寮許可日 平成 年 月 日
(注) 1 入寮の際は，必ず本許可書を持参すること。
2 入寮許可日から2週間以内に入寮すること。
平成 年 月 日
殿
学生寮( )の入寮選考結果について
先に願い出のあつた本学学生寮( )に入寮することについては，所定の手続きにより，慎重に選考した結果，残念ながらご希望に添いかねましたので，お知らせします。
(なお，下宿等を希望する場合には，入学案内をご参照ください。)
注 かつこ書については，新入学者を対象とする。
入寮誓約書
平成 年 月 日
殿
所属
学年 ( 年度入学)
氏名
(自署)
(保証人)
氏名
(自署)
職業
本人との関係
現住所及び電話番号
( ― )
北海道大学学生寮( )に入寮のうえは，諸規程及び管理運営責任者の指示した事項を遵守します。
また，本学の定める寄宿料及び光熱水料等を所定の期日までに納付します。
以上誓約します。
(注) 1 入寮誓約書は，入寮する日までに提出すること。
2 保証人は，親権者又は学資支給人とすること。
入寮届
平成 年 月 日
殿
所属
学年 ( 年度入学)
氏名
(自署)
平成 年 月 日をもつて学生寮( ) 棟 号室に入寮しましたので，届け出ます。
(注) 入寮届は，入寮した日から1週間以内に提出すること。
退寮届
平成 年 月 日
殿
所属
学年 ( 年度入学)
氏名
(自署)
居室番号 棟 号室
平成 年 月 日をもつて退寮したいので，届け出ます。
記
1 退寮の理由
2 退寮後の住所
〒
集会・行事届
平成 年 月 日
殿
団体等の名称
責任者名
(自署)
( 棟 号室)
集会
下記により を行いたいので，届け出ます。
行事
記
1 集会・行事の名称
2 目的
3 日時
月 日( ) 時から 月 日( ) 時まで
4 使用場所
5 参加人員(予定)
寮生 名 寮外生 名
自動車保管場所使用許可申請書
平成 年 月 日
殿
所属
学年 ( 年度入学)
申請者氏名(自署)
下記のとおり，北海道大学北晨寮の自動車保管場所の使用を希望しますので，申請します。
記
|
1 居室番号 |
号室 |
|
2 自動車の車名 |
|
|
3 自動車登録番号 |
|
|
4 自動車の所有者 |
|
|
5 自動車保管場所の使用希望期間 |
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで |
(注) 運転免許証の写，自賠責保険証書の写及び自動車検査証の写を提出すること。
自動車保管場所使用許可書
平成 年 月 日
殿
下記のとおり，北海道大学北晨寮の自動車保管場所を使用することを許可します。
記
|
1 使用者氏名 |
|
|
2 使用許可期間 |
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで |
|
3 使用を許可した自動車保管場所 |
番 |
自動車保管場所使用廃止届
平成 年 月 日
殿
所属
学年 ( 年度入学)
使用者氏名(自署)
下記のとおり，北海道大学北晨寮の自動車保管場所の使用を廃止したいので，届け出ます。
記
|
1 廃止する自動車保管場所 |
番 |
|
2 廃止年月日 |
平成 年 月 日 |
|
3 廃止理由 |
|