|
病原体等の名称(BSL)
|
||
|
一種病原体等
|
アレナウイルス属
|
ガナリトウイルス(4)
|
|
サビアウイルス(4)
|
||
|
チャパレウイルス(4)
|
||
|
フニンウイルス(4)
|
||
|
マチュポウイルス(4)
|
||
|
ラッサウイルス(4)
|
||
|
エボラウイルス属
|
アイボリーコーストエボラウイルス(4)
|
|
|
ザイールウイルス(4)
|
||
|
スーダンエボラウイルス(4)
|
||
|
ブンディブギョエボラウイルス(4)
|
||
|
レストンエボラウイルス(4)
|
||
|
オルソポックスウイルス属
|
バリオラウイルス(別名痘そうウイルス)(4)
|
|
|
ナイロウイルス属
|
クリミア・コンゴヘモラジックフィーバーウイルス(別名クリミア・コンゴ出血熱ウイルス)(4)
|
|
|
マールブルグウイルス属
|
レイクビクトリアマールブルグウイルス(4)
|
|
|
二種病原体等
|
エルシニア属
|
ペスティス(別名ペスト菌)(3)
|
|
クロストリジウム属
|
ボツリヌム(別名ボツリヌス菌)(2)
|
|
|
コロナウイルス属
|
SARSコロナウイルス(3)
|
|
|
バシラス属
|
アントラシス(別名炭疽菌)(3)
|
|
|
フランシセラ属
|
ツラレンシス(別名野兎病菌)(亜種ツラレンシス及びホルアークティカ)(3)
|
|
|
ボツリヌス毒素
|
(2)
|
|
三種病原体等
|
アルファウイルス属
|
イースタンエクインエンセファリティスウイルス(別名東部ウマ脳炎ウイルス)(3)
|
|
ウエスタンエクインエンセファリティスウイルス(別名西部ウマ脳炎ウイルス)(3)
|
||
|
ベネズエラエクインエンセファリティスウイルス(別名ベネズエラウマ脳炎ウイルス)(3)
|
||
|
オルソポックスウイルス属
|
モンキーポックスウイルス(別名サル痘ウイルス)(2)
|
|
|
コクシエラ属
|
バーネッティイ(3)
|
|
|
コクシディオイデス属
|
イミチス(3)
|
|
|
シンプレックスウイルス属
|
Bウイルス(3)
|
|
|
バークホルデリア属
|
シュードマレイ(別名類鼻疽菌)(3)
|
|
|
マレイ(別名鼻疽菌)(3)
|
||
|
ハンタウイルス属
|
アンデスウイルス(3)
|
|
|
シンノンブレウイルス(3)
|
||
|
ニューヨークウイルス(3)
|
||
|
バヨウウイルス(3)
|
||
|
ブラッククリークカナルウイルス(3)
|
||
|
ラグナネグラウイルス(3)
|
||
|
ソウルウイルス(3)
|
||
|
ドブラバーベルグレドウイルス(3)
|
||
|
ハンタンウイルス(3)
|
||
|
プーマラウイルス(3)
|
||
|
フレボウイルス属
|
リフトバレーフィーバーウイルス(別名リフトバレー熱ウイルス)(3)
|
|
|
フラビウイルス属
|
オムスクヘモラジックフィーバーウイルス(別名オムスク出血熱ウイルス)(3)
|
|
|
キャサヌルフォレストディジーズウイルス(別名キャサヌル森林病ウイルス)(3)
|
||
|
ティックボーンエンセファリティスウイルス(別名ダニ媒介脳炎ウイルス)(3)
|
||
|
ブルセラ属
|
アボルタス(別名ウシ流産菌)(3)
|
|
|
カニス(別名イヌ流産菌)(3)
|
||
|
スイス(別名ブタ流産菌)(3)
|
||
|
メリテンシス(別名マルタ熱菌)(3)
|
||
|
ヘニパウイルス属
|
ニパウイルス(3)
|
|
|
ヘンドラウイルス(3)
|
||
|
マイコバクテリウム属
|
ツベルクローシス(別名結核菌)(イソニコチン酸ヒドラジド及びリファンピシンに対し耐性を有するもの(多剤耐性結核菌)に限る。)(3)
|
|
|
リケッチア属
|
ジャポニカ(別名日本紅斑熱リケッチア)(3)
|
|
|
ロワゼキイ(別名発しんチフスリケッチア)(3)
|
||
|
リケッチイ(別名ロッキー山紅斑熱リケッチア)(3)
|
||
|
リッサウイルス属
|
レイビーズウイルス(別名狂犬病ウイルス)(3)
|
|
|
レイビーズウイルス(別名狂犬病ウイルス)のうち固定毒株(弱毒株)(2)
|
|
四種病原体等
|
インフルエンザウイルスA属
|
インフルエンザAウイルス(血清亜型がH2N2のもので新型インフルエンザ等感染症の病原体を除く。)(2)
|
|
インフルエンザAウイルス(血清亜型がH5N1又はH7N7のもので新型インフルエンザ等感染症の病原体を除く。)(3)
|
||
|
インフルエンザAウイルス(血清亜型がH5N1又はH7N7のもので新型インフルエンザ等感染症の病原体を除く。)のうち弱毒株(2)
|
||
|
インフルエンザAウイルス(新型インフルエンザ等感染症の病原体)(3)
|
||
|
エシェリヒア属
|
コリー(別名大腸菌)(腸管出血性大腸菌に限る。)(2)
|
|
|
エンテロウイルス属
|
ポリオウイルス(2)
|
|
|
クラミドフィラ属
|
シッタシ(別名オウム病クラミジア)(2)
|
|
|
クリプトスポリジウム属
|
パルバム(遺伝子型がT型,U型のもの)(2)
|
|
|
サルモネラ属
|
エンテリカ(血清亜型がタイフィのもの)(3)
|
|
|
エンテリカ(血清亜型がパラタイフィAのもの)(3)
|
||
|
シゲラ属(別名赤痢菌)
|
ソンネイ(2)
|
|
|
デイゼンテリエ(2)
|
||
|
フレキシネリー(2)
|
||
|
ボイデイ(2)
|
||
|
ビブリオ属
|
コレラ(別名コレラ菌)(血清型がO1,O139のもの)(2)
|
|
|
フラビウイルス属
|
イエローフィーバーウイルス(別名黄熱ウイルス)(3)
|
|
|
ウエストナイルウイルス(3)
|
||
|
デングウイルス(2)
|
||
|
ジャパニーズエンセファリティスウイルス(別名日本脳炎ウイルス)(2)
|
||
|
マイコバクテリウム属
|
ツベルクローシス(別名結核菌)(多剤耐性結核菌を除く。)(3)
|
|
|
志賀毒素
|
(2)
|
|
病原体等の名称(BSL)
|
||
|
重点管理家畜伝染病病原体
|
モルビリウイルス属
|
リンダーペストウイルス(別名牛疫ウイルス)(L株,BA―YS株及びRBOK株を除く。)(3ag※1)
|
|
アフトウイルス属
|
フットアンドマウスディジーズウイルス(別名口蹄疫ウイルス)(3ag※1)
|
|
|
アスフィウイルス属
|
アフリカンスワインフィーバーウイルス(別名アフリカ豚コレラウイルス)(3ag※1)
|
|
|
要管理家畜伝染病病原体
|
マイコプラズマ属
|
マイコイデス(別名牛肺疫菌)(亜種がマイコイデスであってSC株に限る。)(3)
|
|
オルビウイルス属
|
アフリカンホースシックネスウイルス(別名アフリカ馬疫ウイルス)(3)
|
|
|
モルビリウイルス属
|
ペストデプティルミナンウイルス(別名小反芻獣疫ウイルス)(3)
|
|
|
ペスチウイルス属
|
クラシカルスワインフィーバーウイルス(別名豚コレラウイルス)(3)
|
|
|
インフルエンザウイルスA属
|
インフルエンザAウイルス(別名高病原性鳥インフルエンザウイルス)(次に掲げる要件のいずれかに該当するもの(家伝法施行規則第56条の27第16号に掲げる病原体及び新型インフルエンザ等感染症の病原体を除く。)に限る。)(3)
イ 週齢が満6週の鶏におけるIVPI(静脈内接種試験により得られた病原体の病原性の高さを表した指数をいう。)が1.2を超えること。
ロ 週齢が満4週以上満8週以下の鶏に静脈内接種した際の当該鶏の死亡率が75パーセント以上であること。
ハ 血清亜型がH5又はH7であって,ヘマグルニチン分子の開裂部位に複数の塩基性アミノ酸があり,かつ,そのアミノ酸配列がこの号に掲げる病原体であると確認されたものと類似のものであると推定されること。
|
|
|
インフルエンザAウイルス(別名低病原性鳥インフルエンザウイルス)(血清亜型がH5又はH7であって,ヒト以外の動物から分離されたもの(家伝法施行規則第56条の3第8号に掲げる病原体,家伝法施行規則第56条の27第16号に掲げる病原体,新型インフルエンザ等感染症の病原体及び次に掲げる病原体を除く。)に限る。)(2(3)※2)
イ A/chicken/Mexico/232/94/CPA(H5N2)
ロ A-H5N9 TW68 Bio
ハ A/duck/Hokkaido/Vac-1/04(H5N1)
ニ A/duck/Hokkaido/Vac-2/04(H7N7)
ホ A/turkey/Turkey/1/05(H5N1)(NIBRG-23)
ヘ rg A/bar-headed goose/Qinghai lake/1a/05[R]6+2
ト rg A/wooper swan/Mongolia/244/05[R]6+2
|
|
届出伝染病等病原体
|
モルビリウイルス属
|
リンダーペストウイルス(別名牛疫ウイルス)(L株,BA―YS株及びRBOK株に限る。)(2)
|
|
ベシキュロウイルス属
|
ベシキュラーストマティティスアラゴアスウイルス(別名水胞性口炎ウイルス)(2)
|
|
|
ベシキュラーストマティティスインディアナウイルス(別名水胞性口炎ウイルス)(2)
|
||
|
ベシキュラーストマティティスニュージャージーウイルス(別名水胞性口炎ウイルス)(2)
|
||
|
パスツレラ属
|
マルトシダ(別名出血性敗血症菌)(莢膜抗原型がB又はEであって,菌体抗原型がHeddlestonの型別で2又は2・5であるものに限る。)(2)
|
|
|
ブルセラ属
|
オビス(別名ブルセラ病菌)(2)
|
|
|
マイコバクテリウム属
|
ボービス(別名結核病菌)(2)
|
|
|
カプレ(別名結核病菌)(2)
|
||
|
レンチウイルス属
|
エクインインフェクシャスアネミアウイルス(別名馬伝染性貧血ウイルス)(2)
|
|
|
エンテロウイルス属
|
スワインベシキュラーディジーズウイルス(別名豚水胞病ウイルス)(2)
|
|
|
インフルエンザウイルスA属
|
インフルエンザAウイルス(別名低病原性鳥インフルエンザウイルス)(次に掲げる病原体に限る。)(2)
イ A/chicken/Mexico/232/94/CPA(H5N2)
ロ A-H5N9 TW68 Bio
ハ A/duck/Hokkaido/Vac-1/04(H5N1)
ニ A/duck/Hokkaido/Vac-2/04(H7N7)
ホ A/turkey/Turkey/1/05(H5N1)(NIBRG-23)
ヘ rg A/bar-headed goose/Qinghai lake/1a/05[R]6+2
ト rg A/wooper swan/Mongolia/244/05[R]6+2
|
|
|
インフルエンザAウイルス(別名馬インフルエンザウイルス)(血清亜型がH3N8又はH7N7であって,馬から分離されたものに限る。)(2)
|
||
|
エイブラウイルス属
|
ニューカッスルディジーズウイルス(別名ニューカッスル病ウイルス)(次に掲げる要件のいずれかに該当するものに限る。)(2)
イ 鶏の初生ひなにおけるICPIが0.7以上であること。
ロ 次のいずれにも該当すること。
(1) F蛋白質の113番目から116番目までのアミノ酸残基のうち3以上がアルギニン残基又はリジン残基であると推定されること。
(2) F蛋白質の117番目のアミノ酸残基がフェニルアラニン残基であると推定されること。
|
|
|
サルモネラ属
|
エンテリカ(別名家きんサルモネラ感染症菌)(血清型がガリナルムであって,生物型がブローラム又はガリナルムであるものに限る。)(2)
|
|
|
マカウイルス属
|
アルセラパインヘルペスウイルス1(別名悪性カタル熱ウイルス)(2)
|
|
|
オバインヘルペスウイルス2(別名悪性カタル熱ウイルス)(2)
|
||
|
ベシウイルス属
|
ベシキュラーエグザンテマオブスワインウイルス(別名豚水疱疹ウイルス)(2)
|
|
記載項目
|
記載の内容等
|
二種病原体等及び三種病原体等
|
家畜伝染病病原体及び届出伝染病等病原体
|
その他の病原体等
|
|
|
病原体等
|
受入れ又は払出しに係る病原体等の種類(毒素にあっては,その種類及び数量)
|
・受け入れ又は払出ごとに記載
|
有
|
有(数量も記載)
|
有
|
|
病原体等の受入れ又は払出しの年月日
|
受け入れ又は払出ごとに記載
|
有
|
有
|
有
|
|
|
病原体等の保管の方法及び場所
|
受入れした病原体等の保管方法及び保管場所を記載,使用ごとの保管庫の施錠状況も記載
|
有
|
有
|
有
|
|
|
使用に係る病原体等の種類
|
使用ごとに,使用した者が記載
|
有
|
有(使用の年月日も記載)
|
有
|
|
|
滅菌等に係る病原体等の種類
|
滅菌又は無害化した病原体等を記載
|
有
|
有
|
―
|
|
|
病原体等及びこれに汚染された物品の滅菌等の年月日
|
滅菌又は無害化した病原体等を記載
|
有
|
有
|
―
|
|
|
病原体等及びこれに汚染された物品の滅菌等の方法及び場所
|
滅菌又は無害化の条件等を記載(委託等の場合にはその場所も記載)
|
有
|
有
|
―
|
|
|
人
|
実験室への立入り又は退出をした者の氏名
|
立入り又は退出ごとに記載
|
有
|
有
|
有
|
|
実験室への立入り又は退出の年月日
|
立入り又は退出ごとに記載
|
有
|
有
|
有
|
|
|
病原体等の受入れ又は払出しをした者の氏名
|
病原体等を受入れ,払出しした者の氏名を記載
|
有
|
有
|
―
|
|
|
病原体等の使用に従事する者の氏名
|
病原体等を使用した者の氏名を記載
|
有
|
有
|
―
|
|
|
病原体等の滅菌等に従事する者の氏名
|
病原体等を滅菌又は無害化した者の氏名を記載
|
有
|
有
|
―
|
|
|
施設
|
病原体等取扱施設の点検の実施年月日
|
管理区域ごとに記載
|
有
|
有
|
有
|
|
病原体等取扱施設の点検を行った者の氏名
|
管理区域ごとに記載(実験室ごとに担当者が分かれる場合には,実験室ごとの点検を行った者の氏名を記載)
|
有
|
有
|
有
|
|
|
病原体等取扱施設の点検の結果及びこれに伴う措置の内容
|
措置を伴う項目については具体的に記載
|
有
|
有
|
有
|
|
|
教育訓練
|
病原体等取扱施設に立ち入る者に対する教育及び訓練の実施年月日,項目並びに当該教育及び訓練を受けた者の氏名
|
教育及び訓練ごとに記載
|
有
|
有
|
有
|
|
対象者
|
教育及び訓練の項目及び事項
|
回数等
|
備考
|
|
|
病原体等の取扱い,管理又はこれに付随する業務に従事する者
|
管理区域に立ち入る者
|
・病原体等の性質
・病原体等の管理
・病原体等による感染症の発生の予防及びまん延の防止に関する法令等
・本学病原体等安全管理規程
|
・初めて管理区域に立ち入る前
・年1回以上
|
・病原体等の紛失,盗難,濫用,悪用等を防止すること及び病原体等へのばく露等を予防することについて,項目ごとに,その詳細な内容の教育等を行う。
|
|
管理区域に立ち入らない者
|
・病原体等の管理
・病原体等による感染症の発生の予防及びまん延の防止に関する法令等
・本学病原体等安全管理規程
|
・取扱等業務を開始する前
・年1回以上
|
・主に病原体等の紛失,盗難,濫用,悪用等を防止することについて,項目ごとに,一般的事項を中心とした教育等を行う。
|
|
|
その他の者
|
・病原体等による感染症の発生の予防及びまん延防止に関して必要な事項
|
・必要に応じて適宜
|
・設備のメンテナンスに立ち入る者,施設の見学者,共同研究者等が対象となる。
・対象者に応じた必要最低限の教育等を行う。
|
|
|
種類
|
検査項目
|
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末梢血血球数測定
|
白血球数 赤血球数 血小板数
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|
胸部X線検査
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|
炎症反応
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CRP
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肝機能検査
|
AST ALT
|
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ツベルクリン反応検査
|
|
|
その他
|
保健センター長が必要と認める検査
|
入室承認者以外立入禁止
|
実験室名 |
|
|
病原体等のBSL |
|
|
管理責任者(及び家畜伝染病病原体取扱主任者 ※ ) |
|
|
緊急時の連絡先 |
|
※家畜伝染病病原体を取り扱う実験室については,家畜伝染病病原体取扱主任者を併記すること。
|
|
BSL2病原体等,BSL3病原体等及びBSL4病原体等滅菌譲渡届 |
|
部局等の長 殿
届出年月日 年 月 日
実験責任者
部局等
職名・氏名 (印)
国立大学法人北海道大学病原体等安全管理規程第20条第2項の規定に基づき,下記のとおり届出します。
記
|
滅菌譲渡する病原体等の種類及びBSL等 |
種類: BSL: □ 四種病原体等 (該当する場合は■) |
|
|
滅菌譲渡数量 |
ml 本(毒素にあっては mg) |
|
|
滅菌譲渡の理由 |
|
|
|
滅菌譲渡の方法 |
|
|
|
滅菌譲渡の予定日 |
|
|
|
保管場所 |
実験室名又は保管室名 |
|
|
管理責任者 |
|
|
|
譲渡先 |
相手機関(部局等)名 |
|
|
相手機関(部局等)の所在地 |
|
|
|
電話番号及びFAX番号 |
|
|
|
メールアドレス |
|
|
|
担当者の氏名及び所属部署名 |
|
|
|
移動方法 |
□郵便 □配達業者 □持参 □その他 ( ) (選択項目を■) |
|
|
備考 |
|
|
備考
「譲渡先」欄については,譲渡の場合のみ記載すること。なお,「担当者の氏名及び所属部署名」欄は,学内への譲渡の場合,実験責任者及びその所属部局等を記載すること。
特定病原体等及び監視伝染病病原体滅菌譲渡届
総長 殿
届出年月日 年 月 日
届出者(部局等の長)
部局等
氏名 (印)
実験責任者
職名・氏名
国立大学法人北海道大学病原体等安全管理規程第20条第3項の規定に基づき,下記のとおり届出します。
記
|
滅菌譲渡する病原体等の種類及びBSL等 |
種類: BSL: □二種病原体等 □三種病原体等 □家畜伝染病病原体 □届出伝染病等病原体 (選択項目を■) |
|
|
滅菌譲渡数量 |
ml 本(毒素にあっては mg) |
|
|
滅菌譲渡の理由 |
|
|
|
滅菌譲渡の理由の発生日 |
|
|
|
滅菌譲渡の方法 |
|
|
|
滅菌譲渡の予定日 |
|
|
|
部局等名 |
|
|
|
部局等の所在地 |
|
|
|
所持許可番号 |
|
|
|
譲渡先 |
相手機関(部局等)名 |
|
|
相手機関(部局等)の所在地 |
|
|
|
所持許可番号 |
|
|
|
電話番号及びFAX番号 |
|
|
|
メールアドレス |
|
|
|
担当者の氏名及び所属部署名 |
|
|
|
移動方法 |
□郵便 □配達業者 □持参 □その他 ( ) (選択項目を■) |
|
|
事務上の連絡先 |
部局等名 |
|
|
部局等の所在地 |
|
|
|
電話番号及びFAX番号 |
|
|
|
メールアドレス |
|
|
|
担当者の氏名及び所属部署名 |
|
|
|
備考 |
|
|
備考
1 「所持許可番号」欄については,二種病原体等又は家畜伝染病病原体の場合のみ記載すること。
2 「譲渡先」欄については,譲渡の場合のみ記載すること。なお,「担当者の氏名及び所属部署名」欄は,学内への譲渡の場合,実験責任者及びその所属部局等を記載すること。
【実験番号 (委員会記入欄)】
新規・継続(旧実験番号 )
病原体等使用実験計画(変更)申請書
部局等の長 殿
申請年月日 年 月 日
実験責任者
部局等
職名・氏名 (印)
国立大学法人北海道大学病原体等安全管理規程第23条第1項の規定に基づき,下記のとおり申請します。
|
病原体等の種類及びBSL等 |
種類: BSL: □二種病原体等 □三種病原体等 □家畜伝染病病原体 □届出伝染病等病原体 (選択項目を■) |
|
|
数量 |
ml 本(毒素にあっては mg) |
|
|
実験の目的 |
|
|
|
実験計画内容 |
実験期間 |
|
|
使用実験室名 |
|
|
|
実験方法 |
実験動物の使用 □有 □無 (選択項目を■) |
|
|
実験参加者 |
|
|
|
実験終了後の病原体等の処置(消毒,滅菌方法,保管方法等について記載すること。) |
|
|
|
備考 |
|
|
《委員会記入欄》
|
委員会の本計画に対する意見等 |
|
審査結果 □承認 □不承認 有効期限: |
備考
様式中に書ききれないときは,「別紙のとおり」と記載し,別紙に記載することができる。
|
|
BSL2病原体等,BSL3病原体等及びBSL4病原体等受入届 |
|
部局等の長 殿
届出年月日 年 月 日
実験責任者
部局等
職名・氏名 (印)
国立大学法人北海道大学病原体等安全管理規程第23条第3項の規定に基づき,下記のとおり届出します。
記
|
受け入れる病原体等の種類及びBSL等 |
種類: BSL: □ 四種病原体等 (該当する場合は■) |
|
|
受入数量 |
ml 本(毒素にあっては mg) |
|
|
受入目的 |
|
|
|
相手機関 |
相手機関(部局等)名 |
|
|
相手機関(部局等)の所在地 |
|
|
|
電話番号及びFAX番号 |
|
|
|
メールアドレス |
|
|
|
担当者の氏名及び所属部署名 |
|
|
|
移動方法 |
□郵便 □配達業者 □持参 □その他 ( ) (選択項目を■) |
|
|
保管場所 |
実験室名又は保管室名 |
|
|
管理責任者 |
|
|
|
移動予定日 |
|
|
|
備考 |
|
|
備考
「担当者の氏名及び所属部署名」欄は,学内からの受入の場合,実験責任者及びその所属部局等を記載すること。
|
|
BSL2病原体等,BSL3病原体等及びBSL4病原体等分与申請書 |
|
部局等の長 殿
申請年月日 年 月 日
実験責任者
部局等
職名・氏名 (印)
国立大学法人北海道大学病原体等安全管理規程第23条第4項の規定に基づき,下記のとおり申請します。
記
|
分与する病原体等の種類及びBSL等 |
種類: BSL: □ 四種病原体等 (該当する場合は■) |
|
|
分与数量 |
ml 本(毒素にあっては mg) |
|
|
分与の目的 |
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相手機関 |
相手機関(部局等)名 |
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相手機関(部局等)の所在地 |
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電話番号及びFAX番号 |
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メールアドレス |
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担当者の氏名及び所属部署名 |
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移動方法 |
□郵便 □配達業者 □持参 □その他 ( ) (選択項目を■) |
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移動予定日 |
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備考 |
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《委員会記入欄》
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委員会の本申請に対する意見等 |
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審査結果 □承認 □不承認 |
備考
「担当者の氏名及び所属部署名」欄は,学内への分与の場合,実験責任者及びその所属部局等を記載すること。
特定病原体等及び監視伝染病病原体受入届
総長 殿
届出年月日 年 月 日
届出者(部局等の長)
部局等
氏名 (印)
実験責任者
職名・氏名
国立大学法人北海道大学病原体等安全管理規程第24条第1項及び第2項の規定に基づき,下記のとおり届出します。
記
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受け入れる病原体等の種類及びBSL等 |
種類: BSL: □二種病原体等 □三種病原体等 □家畜伝染病病原体 □届出伝染病等病原体 (選択項目を■) |
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受入数量 |
ml 本(毒素にあっては mg) |
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受入目的 |
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相手機関 |
相手機関(部局等)名 |
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相手機関(部局等)の所在地 |
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電話番号及びFAX番号 |
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メールアドレス |
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担当者の氏名及び所属部署名 |
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移動方法 |
□郵便 □配達業者 □持参 □その他 ( ) (選択項目を■) |
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保管場所 |
実験室名又は保管室名 |
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病原体等取扱主任者又は家畜伝染病病原体取扱主任者 |
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移動予定日 |
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備考 |
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備考
1 「担当者の氏名及び所属部署名」欄は,学内からの受入の場合,実験責任者及びその所属部局等を記載すること。
2 「病原体等取扱主任者又は家畜伝染病病原体取扱主任者」欄は,三種病原体等又は届出伝染病等病原体の場合,管理責任者名を記載すること。
二種病原体等及び家畜伝染病病原体所持許可申請書
総長 殿
申請年月日 年 月 日
申請者(部局等の長)
部局等
氏名 (印)
実験責任者
職名・氏名
国立大学法人北海道大学病原体等安全管理規程第24条第1項の規定に基づき,下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
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病原体等の種類及びBSL等 |
種類: BSL: □二種病原体等 □家畜伝染病病原体 (選択項目を■) |
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数量 |
ml 本(毒素にあっては mg) |
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所持の目的 |
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所持の方法 |
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部局等名 |
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部局等の所在地 |
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事務上の連絡先 |
部局等名 |
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部局等の所在地 |
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担当者の氏名及び所属部署名 |
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電話番号及びFAX番号 |
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メールアドレス |
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備考 |
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備考 この申請書には,感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則第31条の6第2項各号に掲げる書類又は家畜伝染病予防法施行規則第56条の6第1項各号に掲げる書類を,それらの書類の一覧表と共に添えること。
三種病原体等及び届出伝染病等病原体所持届出書
総長 殿
届出年月日 年 月 日
届出者(部局等の長)
部局等
氏名 (印)
実験責任者
職名・氏名
国立大学法人北海道大学病原体等安全管理規程第24条第2項の規定に基づき,下記のとおり関係書類を添えて届出します。
記
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病原体等の種類及びBSL等 |
種類: BSL: □三種病原体等 □届出伝染病等病原体 (選択項目を■) |
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数量 |
ml 本(毒素にあっては mg) |
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所持開始の年月日 |
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部局等名 |
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部局等の所在地 |
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事務上の連絡先 |
部局等名 |
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部局等の所在地 |
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担当者の氏名及び所属部署名 |
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電話番号及びFAX番号 |
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メールアドレス |
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備考 |
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備考 この届出書には,感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則第31条の17第3項各号に掲げる書類又は家畜伝染病予防法施行規則第56条の28第1項各号に掲げる書類を,それらの書類の一覧表と共に添えること。
二種病原体等輸入許可申請書
総長 殿
申請年月日 年 月 日
申請者(部局等の長)
部局等
氏名 (印)
実験責任者
職名・氏名
国立大学法人北海道大学病原体等安全管理規程第24条第3項の規定に基づき,下記のとおり申請します。
記
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輸入しようとする二種病原体等の種類 |
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輸入数量 |
ml 本(毒素にあっては mg) |
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輸入の目的 |
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輸出者の氏名又は名称 |
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輸出者の住所 |
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輸入の期間 |
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輸送の方法 |
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輸入港名 |
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部局等名 |
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部局等の所在地 |
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二種病原体等所持許可番号 |
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備考 |
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三種病原体等輸入届出書
総長 殿
届出年月日 年 月 日
届出者(部局等の長)
部局等
氏名 (印)
実験責任者
職名・氏名
国立大学法人北海道大学病原体等安全管理規程第24条第3項の規定に基づき,下記のとおり届出します。
記
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輸入した三種病原体等の種類 |
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輸入数量 |
ml 本(毒素にあっては mg) |
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輸入の目的 |
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輸出者の氏名又は名称 |
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輸出者の住所 |
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輸入年月日 |
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輸送の方法 |
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輸入港名 |
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部局等名 |
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部局等の所在地 |
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輸入した三種病原体等に係る所持の届出の有無 |
□有 □無 (届出年月日: ) (選択項目を■) |
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備考 |
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備考 輸入した三種病原体等の所持を行う場合であって,その届出をしていないときは,感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第56条の16の規定に基づき,別途届出すること。
特定病原体等及び監視伝染病病原体分与申請書
総長 殿
申請年月日 年 月 日
申請者(部局等の長)
部局等
氏名 (印)
実験責任者
職名・氏名
国立大学法人北海道大学病原体等安全管理規程第24条第4項の規定に基づき,下記のとおり申請します。
記
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分与する病原体等の種類及びBSL等 |
種類: BSL: □二種病原体等 □三種病原体等 □家畜伝染病病原体 □届出伝染病等病原体 (選択項目を■) |
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分与数量 |
ml 本(毒素にあっては mg) |
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輸入許可の有無又は届出確認の有無 |
□有 □無 ※ 有の場合は,許可証又は確認書の写しを添付すること。無の場合は,その理由を次の中から選ぶこと。 □国内分離株のため □海外分離株だが監視伝染病の病原体ではなく届出病原体でもないため □その他 ( ) (選択項目を■) |
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分与の目的 |
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所持許可番号 |
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相手機関 |
相手機関(部局等)名 |
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相手機関(部局等)の所在地 |
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所持許可番号 |
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電話番号及びFAX番号 |
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メールアドレス |
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担当者の氏名及び所属部署名 |
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移動方法 |
□郵便 □配達業者 □持参 □その他 ( ) (選択項目を■) |
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移動予定日 |
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備考 |
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《委員会記入欄》
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委員会の本申請に対する意見等 |
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審査結果 □承認 □不承認 |
備考
1 「所持許可番号」欄については,二種病原体等又は家畜伝染病病原体の場合のみ記載すること。
2 「担当者の氏名及び所属部署名」欄は,学内への分与の場合,実験責任者及びその所属部局等を記載すること。