兼業許可申請書
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平成 年 月 日 総長(部局長) 殿 国立大学法人北海道大学職員兼業規程に基づき,兼業の許可を申請します。 |
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1 申請者について |
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部局・講座等名 |
職名 |
基本給 職( ) 級 |
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氏名(ふりがな)※直筆の場合は押印不要 印 |
適用される労働時間 □裁量労働制 □変形労働時間制 □左記以外 |
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生年月日 年 月 日 |
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2 兼業先について |
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兼業先 |
所在地 従事場所 |
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職名 |
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兼業先の事業内容 □営利企業以外の団体(第14条) □教育に関するもの(第16条) □営利企業(第17条) □その他( ) |
従事場所への利用交通機関及び所要時間(片道) |
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報酬 □受ける □受けない □月収 □年収 □1回 円 |
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兼業先と大学との報酬納付契約 □有 □無 |
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兼業が本務に与える影響 □職務として従事 □職務に準ずるものとして従事 □職務専念義務免除により従事 □勤務時間外に従事 □年次有給休暇,休日等に従事 □欠勤により従事(欠勤 時間) |
兼業従事内容又は担当科目等 |
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兼業と本務との関係(兼業が必要な理由) |
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従事回数・回数 □定期:月・週 回 曜日 1回 時間 □不定期:年・月・週 回 1回 時間 □集中講義 時間 回 |
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従事予定期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで |
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上記の兼業について許可する。 平成 年 月 日 総長(部局長) 印 |
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特記事項 |
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役員(技術移転兼業・研究成果活用兼業・監査役兼業)兼業許可申請書
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平成 年 月 日 総長 殿 下記の事項は真実かつ正確でありますので,国立大学法人北海道大学職員兼業規程に基づき,技術移転兼業・研究成果活用企業兼業・監査役兼業の許可を申請します。 |
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1 申請者について |
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部局等名 |
職名 |
基本給 職( ) 級 |
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氏名(ふりがな)※直筆の場合は押印不要 印 |
適用される労働時間 □裁量労働制 □変形労働時間制 □左記以外 |
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生年月日 年 月 日 |
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2 申請前2年間の在職状況 |
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職名・職務の級 |
在職期間 |
職務内容 |
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職名 |
自 平成 年 月 日 |
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基本給 職( ) 級 |
至 平成 年 月 日 |
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職名 |
自 平成 年 月 日 |
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基本給 職( ) 級 |
至 平成 年 月 日 |
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3 兼業先について |
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兼業先の名称 |
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所在地 |
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事業内容 |
□承認事業 □大学認定事業 ※注 技術移転兼業のみ記入すること |
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兼業企業先の親会社 |
親会社の有・無 名称: 所在地: 事業内容: |
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※注 技術移転兼業及び研究成果活用兼業申請時のみ記入すること 兼ねようとする役員等の職務内容 |
□役員(名称) □顧問 □評議員 (代表権: 有・無) (業務担当: 有・無) 職務内容: |
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兼業先への関わりの程度: |
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※注 研究成果活用兼業のみ記入すること。 |
在職機関に対する契約の締結の折衝又は検定,検査等の申請に係る折衝の業務(研究成果活用事業に関係する業務を除く。) : 有・無 |
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報酬 |
□有報酬 □現金 年・月 円 □エクイティペイメント □株式 株数 株 株の発行価額 円 □新株予約権 新株の発行数 株 新株の発行価額(権利行使価額) 円 |
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兼業先と大学との報酬納付契約 □有 □無 |
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役員等の職務への予定従事時間 |
平均して,1月 日 1日 時間 週のべ 時間 |
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役員等の任期及び兼業予定期間 |
(任期:有・無 年) 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで |
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4 技術移転兼業:技術等の研究成果又はその移転についての知見の有無及びその内容 研究成果活用兼業:教員が自らの創出による研究成果であって兼業先が事業において活用することを予定しているものの内容 監査役兼業:監査役の職務に従事するための必要な知見の内容 |
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5 兼業が本務に与える影響 |
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研究成果活用兼業における休職予定の有無:有(平成 年 月 日〜平成 年 月 日)・無 |
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6 申請者が申請前2年以内に占めていた職と技術移転事業者(親会社を含む。)との間の契約関係,その他特別な利害関係の有無 |
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7 その他職務の公正性及び信頼性の確保への支障の有無 |
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8 その他参考事項 |
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(注)各欄に記入しきれない場合には,別の用紙に記載して添付するものとする。
自営(不動産等賃貸関係)兼業許可申請書
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平成 年 月 日 総長 殿 下記の事項は真実かつ正確でありますので,国立大学法人北海道大学職員兼業規程に基づき,自営の兼業の許可を申請します。 |
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1 申請者について |
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部局等名 |
職名 |
基本給 職( ) 級 |
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氏名(ふりがな)※直筆の場合は押印不要 印 |
適用される労働時間 □裁量労働制 □変形労働時間制 □左記以外 |
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生年月日 年 月 日 |
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2 兼業内容について |
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賃貸する不動産等 |
建物 |
(独立家屋) 棟 延べ床面積 m 2 (マンション等) 室 延べ床面積 m 2 所在地 |
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土地 |
貸付件数 件 面積合計 m 2 用途 所在地 |
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駐車場 |
駐車台数 台 設備の有無 有□ 無□ 所在地 |
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その他 |
(娯楽集会,遊技等のための設備を設けた不動産) 種類 件数・規模 所在地 (旅館,ホテル等特定の業務の用に供する建物) 種類 件数・規模 所在地 |
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賃貸料収入の予定年額 |
合計 円 |
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建物 |
(独立家屋) 円 (マンション等) 円 |
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土地 |
円 |
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駐車場 |
円 |
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その他 |
円 |
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不動産又は駐車場の賃貸に係る管理業務の方法 |
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3 申請者の職と申請に係る不動産又は駐車場の賃貸との間の特別な利害関係の有無 |
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4 兼業が本務に与える影響 |
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5 その他職務の公正性及び信頼性の確保への支障の有無 |
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6 その他参考事項 |
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(注) 各欄に記入しきれない場合には,別の用紙に記載して添付するものとする。
添付資料
1.不動産の登記簿謄本及び不動産の図面等不動産等賃貸の状況を明らかにする書面
2.賃貸契約書の写し等賃貸料収入額を明らかにする書面
3.不動産管理会社に管理業務を委託する契約書の写し,不動産又は駐車場の賃貸に係る管理業務の方法を明らかにする書面
4.事業主の名義が兼業しようとする職員の名義以外の名義である場合においては,当該事業主の氏名及び当該職員との続柄並びに当該職員の当該事業への関与の度合い
5.その他参考となる資料
自営(不動産等賃貸以外の事業関係)兼業許可申請書
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平成 年 月 日 総長 殿 下記の事項は真実かつ正確でありますので,国立大学法人北海道大学職員兼業規程に基づき,自営の兼業の許可を申請します。 |
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1 申請者について |
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部局等名 |
職名 |
基本給 職( ) 級 |
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氏名(ふりがな)※直筆の場合は押印不要 印 |
適用される労働時間 □裁量労働制 □変形労働時間制 □左記以外 |
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生年月日 年 月 日 |
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2 兼業内容について |
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事業の名称 |
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所在地 |
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事業内容 |
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収入の予定年額 |
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使用人の人数及び職員との続柄 |
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事業の用に供する土地,建物等の施設の種類・規模及び機械等の機器の種類・数量 |
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職員が必要とする事業への関与の内容及びその業務への従事時間 |
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当該事業の継承の事由 |
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3 申請者の職と申請に係る特別な利害関係の有無 |
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4 兼業が本務に与える影響 |
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5 その他職務の公正性及び信頼性の確保への支障の有無 |
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6 その他参考事項 |
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(注) 各欄に記入しきれない場合には,別の用紙に記載して添付するものとする。
添付資料
1.職員が当該事業を継承したことを明らかにする書面(弁護士,公認会計士等の自営の兼業は除く。)
2.事業報告書,組織図,事業場見取り図等当該事業の概要を明らかにする書面
3.職員以外の者を当該事業の業務遂行のための責任者としていることなど職員の職務の遂行に影響がないことを明らかにする書面(弁護士,公認会計士等の自営の兼業は除く。)
4.事業主の名義が兼業しようとする職員の名義以外の名義である場合においては,当該事業主の氏名及び当該職員との続柄並びに当該職員の当該事業への関与の度合い
5.その他参考となる資料
兼業許可申請(届出)書
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平成 年 月 日
総長(部局等の長) 殿
部局・講座等名・職・氏名 印 ※直筆の場合は押印不要
国立大学法人北海道大学兼業規程に基づき,本務に支障のない範囲で,別添依頼書のとおり「職務に準ずる兼業」に従事したいので,下記のとおり届け出ます。
1.営利企業以外の団体の兼業(第14条) □ 教育,学術,文化又はスポーツの振興を図ることを目的とする法人等で,著しく公益性が高いと認められるもの(第1項第6号) ※著しく社会・地域貢献が高いと考えられる理由 |
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2.国等の行政機関の兼業(第15条) □ 国家行政組織法第8条に規定されている審議会等の非常勤官職の職を兼ねる場合(第1号) □ 法令等の規定により設置されている国等の行政機関の非常勤の職を兼ねる場合(第2号) □ 国等の行政機関が必要に応じて設置している調査研究協力者会議等の委員等を委嘱される場合(第3号) 3.その他
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(注) 従事しようとする兼業先からの依頼状を添付すること
兼業状況報告書
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平成 年 月 日 総長 殿 部局等名 職名 氏名 平成 年 月 日から平成 年 月 日の間に従事した全ての兼業(技術移転兼業,研究成果活用兼業,監査役兼業及び自営の兼業を除く。)の状況を下記のとおり報告します。 |
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従事月 |
兼業先 |
兼業先の職名 |
従事回数 (総時間数) |
総報酬額 |
備考 |
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年 4月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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5月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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6月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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7月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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8月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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9月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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|
回( 時間) |
円 |
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10月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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11月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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12月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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年 1月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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2月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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3月 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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回( 時間) |
円 |
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兼業状況報告書(技術移転兼業・研究成果活用兼業・監査役兼業)
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平成 年 月 日 総長 殿 部局等名 職名 氏名 平成 年 月 日から平成 年 月 日の間に,許可を得て従事した,技術移転兼業・研究成果活用兼業・監査役兼業の状況を下記のとおり報告します。 |
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1 兼業先の名称 (親会社の有無) |
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親会社 □有 名称: □無 |
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2 役員等又は監査役として従事した各月の日数及び時間数 |
3 報酬等の価額 |
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受領年月日 |
種類 |
価額 |
受領の理由 |
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平成 年 月 従事日数 日 従事時間 時間 |
平成 年 月 |
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平成 年 月 従事日数 日 従事時間 時間 |
平成 年 月 |
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平成 年 月 従事日数 日 従事時間 時間 |
平成 年 月 |
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平成 年 月 従事日数 日 従事時間 時間 |
平成 年 月 |
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平成 年 月 従事日数 日 従事時間 時間 |
平成 年 月 |
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平成 年 月 従事日数 日 従事時間 時間 |
平成 年 月 |
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4 その他参考事項 |
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兼業先と大学との報酬納付契約 □有 □無 |
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(注) (1)3の欄には実費負担分(役員等としての職務の遂行のために受け取った交通費,宿泊費等の経費)を除き,兼業先から受領したすべての報酬及び金銭,物品その他の財産上の利益について記載すること。 (2)3の「種類」の欄には,金銭,有価証券,物品及びその他の別を記載すること。 (3)3の「価額」の欄には,金銭を受領した場合においてはその額を,金銭以外の財産上の利益を受領した場合においてはその利益を時価に見積もった金額を記載すること。 (4)3の「受領の事由」の欄には,役員報酬,役員賞与,株式配当金,特許権等の実施料,指導料及びその他の別を記載すること。 (5)各欄に記入しきれない場合には,別の用紙に記載して添付すること。 |
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兼業状況報告書(自営の兼業)
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平成 年 月 日 総長 殿 部局等名 職名 氏名 平成 年 月 日から平成 年 月 日の間に従事した自営の兼業の状況を下記のとおり報告します。 |
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1 兼業先 |
□不動産等賃貸関係 □建物 □土地 □駐車場 □その他( ) □不動産等賃貸以外の事業( ) |
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2 兼業に従事した各月の日数及び時間数 |
3 収入(不動産等賃貸関係の場合は合計額) |
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年 月 従事日数 日 従事時間数 時間 |
建物 円 土地 円 駐車場 円 その他 円 合計 円 |
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年 月 従事日数 日 従事時間数 時間 |
建物 円 土地 円 駐車場 円 その他 円 合計 円 |
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年 月 従事日数 日 従事時間数 時間 |
建物 円 土地 円 駐車場 円 その他 円 合計 円 |
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年 月 従事日数 日 従事時間数 時間 |
建物 円 土地 円 駐車場 円 その他 円 合計 円 |
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年 月 従事日数 日 従事時間数 時間 |
建物 円 土地 円 駐車場 円 その他 円 合計 円 |
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年 月 従事日数 日 従事時間数 時間 |
建物 円 土地 円 駐車場 円 その他 円 合計 円 |
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※各欄に記入しきれない場合には,別の用紙に記載して添付すること。