○国立大学法人北海道大学遺伝子組換え実験等安全管理規程
平成17年3月28日
海大達第40号
第1章　総則
(目的)
第1条　この規程は，遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律(平成15年法律第97号。以下「法」という。)，遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律施行規則(平成15年財務省，文部科学省，厚生労働省，農林水産省，経済産業省，環境省令第1号。以下「規則」という。)，研究開発等に係る遺伝子組換え生物等の第二種使用等に当たって執るべき拡散防止措置等を定める省令(平成16年文部科学省・環境省令第1号。以下「二種省令」という。)その他関係政省令等(以下「法令等」という。)に基づき，国立大学法人北海道大学(以下「本学」という。)における研究開発等に係る遺伝子組換え生物等の使用等に当たって執るべき必要な事項を定め，もって遺伝子組換え生物等の安全な取扱いに資することを目的とする。
(定義)
第2条　この規程において，次に掲げる用語の意義は，それぞれ当該各号に定めるところによる。
(1)　遺伝子組換え実験等　遺伝子組換え生物等の第一種使用等又は第二種使用等による実験をいう。
(2)　実験管理者　次号に掲げる実験従事者のうち個々の遺伝子組換え実験等の遂行について，管理を行う者をいう。
(3)　実験従事者　本学において遺伝子組換え実験等の実施に携わる者をいう。
(4)　教育研究組織等　創成研究機構，各学部，病院，各研究科，各学院，各研究院，公共政策学教育部，公共政策学連携研究部，各附置研究所，各全国共同利用施設及び各学内共同教育研究施設等をいう。
2　前項に規定するもののほか，この規程において使用する用語の意義は，法令等に定めるところによる。
第2章　安全体制
(総長)
第3条　総長は，本学における遺伝子組換え生物等の安全な取扱いについて総括管理する。
(安全委員会)
第4条　本学の遺伝子組換え生物等の安全な取扱いに関し必要な事項について審議，調査等を行うため，国立大学法人北海道大学遺伝子組換え実験等安全委員会(以下「委員会」という。)を置く。
2　前項の委員会の組織及び運営については，別に定める。
(教育研究組織等の長)
第5条　教育研究組織等の長は，当該教育研究組織等の実験従事者が行う遺伝子組換え生物等の安全な取扱いについて直接責任を負うものとし，遺伝子組換え生物等の安全な取扱いに関し必要な事項を処理しなければならない。
(安全主任者)
第6条　遺伝子組換え実験等を実施する教育研究組織等に，遺伝子組換え実験等安全主任者(以下「安全主任者」という。)を置く。
2　安全主任者は，遺伝子組換え生物等の安全な取扱いに関して教育研究組織等の長を補佐するとともに，次に掲げる職務を行うものとする。
(1)　実験管理者に対し，遺伝子組換え実験等の立案に際して指導助言を行うこと。
(2)　実験管理者及び実験従事者に対し，遺伝子組換え実験等の実施に当たって遺伝子組換え生物等の安全な取扱いが適正に遂行されていることを確認するとともに，指導助言を行うこと。
(3)　その他遺伝子組換え生物等の安全な取扱いに関して必要な事項の処理に当たること。
3　安全主任者は，その職務を行うに当たり，委員会と十分連絡を取り，必要な事項について委員会に報告するものとする。
4　安全主任者は，所属教育研究組織等の長の推薦に基づき，総長が委嘱する。
5　安全主任者の任期は，2年とし，再任を妨げない。
6　安全主任者が旅行，疾病その他の事故によりその職務を行うことができない場合には，総長は当該教育研究組織等の長の推薦に基づき代理者を置き，その職務を代行させるものとする。
(実験管理者)
第7条　遺伝子組換え実験等ごとに，実験従事者のうちから，法令等及びこの規程に関する知識並びに遺伝子組換え生物等の取扱いに関する知識及び技術に習熟した者を実験管理者として定めるものとする。
2　実験管理者は，次に掲げる職務を行うものとする。
(1)　遺伝子組換え実験等の立案及び実施に際しては，法令等及びこの規程を遵守し，当該遺伝子組換え実験等全体の適切な管理及び監督に当たること。
(2)　実験従事者に対して，第22条に規定する教育訓練を行うこと。
3　実験管理者は，その職務を行うに当たり，安全主任者と十分連絡を取り，必要な事項について安全主任者に報告するものとする。
(実験従事者)
第8条　実験従事者は，安全な取扱いについて十分に自覚し，必要な配慮をするとともに，遺伝子組換え生物等の特性及び使用等の態様に応じ，遺伝子組換え生物等の安全な取扱いに精通し，習熟していなければならない。
2　実験従事者は，遺伝子組換え実験等の実施に当たっては，実験管理者の指示に従うとともに，法令等及びこの規程を遵守しなければならない。
第3章　第二種使用等において講ずる措置
(実験施設の設置)
第9条　教育研究組織等の長は，実験施設を設置しようとするときは，別紙様式1の1による遺伝子組換え実験施設設置等承認申請書により総長に申請し，その承認を受けなければならない。実験施設の位置，構造又は設備を変更しようとするときも，同様とする。
2　総長は，前項の申請があったときは，委員会に付託するものとする。
3　委員会は，総長の付託があったときは，第1項の申請が法令等に定める要件を満たしているか否かについて審議を行い，その結果を総長に報告するものとする。
4　委員会は，前項の審議の過程において，必要に応じ，申請内容を修正させる等必要な措置を講ずることができるものとする。
5　総長は，第3項の報告を受けたときは，第1項の申請について承認するか否かの決定を行い，速やかに教育研究組織等の長に通知するとともに，委員会に報告するものとする。
6　前項の規程による承認の有効期間は，当該承認を受けた日から5年間とする。
7　第1項から第5項までの規定は，実験施設の有効期間の更新について準用する。
(実験施設及び実験設備の管理及び保全)
第9条の2　教育研究組織等の長は，遺伝子組換え実験等の安全確保のため法令等に定める拡散防止措置に従って，実験施設及び実験設備の管理及び保全に努めなければならない。
2　実験管理者は，実験施設及び実験設備について定期に，又は必要に応じて随時に点検を行い，法令等に定める基準に適合するように維持しなければならない。
(実験区域及び実験施設への立入り)
第10条　実験管理者は，実験区域及び実験施設への関係者の立入りについて，法令等に定める拡散防止措置の区分に応じて，制限又は禁止の措置を講じなければならない。
(実験施設等への表示)
第11条　実験管理者は，法令等の定める拡散防止措置の区分に応じて，実験区域，実験室の入口及び遺伝子組換え生物等を実験の過程において保管する設備に，法令等の定めにより表示をしなければならない。
(実験施設の廃止)
第11条の2　教育研究組織等の長は，実験施設を廃止しようとするときは，あらかじめ，別紙様式1の2による遺伝子組換え実験施設廃止届により，総長に届け出なければならない。
(遺伝子組換え生物等の取扱い)
第12条　実験管理者は，遺伝子組換え実験等の開始前及び当該遺伝子組換え実験等中において，常時，遺伝子組換え実験等に用いられる遺伝子組換え生物等が，文部科学大臣の確認又は総長の承認を受けた拡散防止措置の条件を満たすものであることを遵守するとともに，実験従事者に対しても，遵守させるものとする。
(遺伝子組換え生物等の保管)
第13条　遺伝子組換え生物等の保管に当たっては，次に定める拡散防止措置を執らなければならない。
(1)　遺伝子組換え生物等が漏出，逃亡その他拡散しない構造の容器に入れ，かつ，当該容器の見やすい箇所に，遺伝子組換え生物等である旨を表示すること。
(2)　前号の遺伝子組換え生物等を入れた容器は，所定の容器に保管するものとし，保管場所が冷蔵庫その他の保管のための設備である場合には，当該施設の見やすい箇所に，遺伝子組換え生物等を保管している旨を表示すること。
(遺伝子組換え生物等の運搬)
第14条　遺伝子組換え生物等の運搬に当たっては，次に定める拡散防止措置を執らなければならない。
(1)　遺伝子組換え生物等が漏出，逃亡その他拡散しない構造の容器に入れること。
(2)　当該遺伝子組換え生物等の遺伝子組換え実験等又は細胞融合実験に当たって執るべき拡散防止措置が，P1レベル，P2レベル，LSCレベル，LS1レベル，P1Aレベル，P2Aレベル，特定飼育区画，P1Pレベル，P2Pレベル及び特定網室以外のものである場合にあっては，前号に規定する措置に加え，前号に規定する容器を，通常の運搬において事故等により当該容器が破損したとしても当該容器内の遺伝子組換え生物等が漏出，逃亡その他拡散しない構造の容器に入れること。
(3)　最も外側の容器(容器を包装する場合にあっては，当該包装)の見やすい箇所に，取扱いに注意を要する旨を表示すること。
第4章　遺伝子組換え実験等の申請，審議及び承認並びに届出及び報告
(第一種使用等の申請)
第15条　第一種使用等をしようとする実験管理者は，遺伝子組換え生物等の種類ごとに，次の各号に掲げる書類を当該各号に定める部数作成し，所属教育研究組織等の長を経由して総長に申請しなければならない。
(1)　第一種使用規程承認申請書(別紙様式1の3)　正本1部及び写し1部
(2)　生物多様影響評価書　正本1部及び写し1部
(3)　生物多様影響の効果的な防止に資する措置の内容を記載したもの　正本1部及び写し1部
(4)　実験従事者一覧(様式任意)　正本1部及び写し1部
(5)　総長あて申請書(様式任意)　正本1部
2　総長は，前項の申請があったときは，委員会に付託するものとする。
3　委員会は，総長の付託があったときは，当該申請が法令等及びこの規程に定める要件を満たしているか否かについて審議を行い，その結果を総長に報告するものとする。
4　委員会は，前項の審議の過程において，必要に応じ，実験管理者に対し助言を与え，又は申請内容を修正させる等必要な措置を講ずることができるものとする。
5　総長は，第3項の報告を受けたときは，文部科学大臣に承認の申請をするか否かの取扱いについて決定し，申請することを決定したときは，法令等に定める書類を文部科学大臣に提出するものとする。
6　総長は，前項の取扱いについて決定したときは，速やかに所属教育研究組織等の長を経由して実験管理者に通知するものとする。
7　総長は，文部科学大臣の承認があったときは，速やかに所属教育研究組織等の長を経由して実験管理者に通知するとともに，委員会に報告するものとする。
(第二種使用等に係る大臣確認実験の申請)
第16条　大臣確認実験に該当する第二種使用等をしようとする実験管理者は，遺伝子組換え生物等の種類ごとに，次の各号に掲げる書類を当該各号に定める部数作成し，所属教育研究組織等の長を経由して総長に申請しなければならない。
(1)　第二種使用等拡散防止措置確認申請書(別紙様式2)　正本1部及び写し1部
(2)　関連する文献がある場合は，当該文献　写し2部
(3)　実験従事者一覧(様式任意)　正本1部及び写し1部
(4)　総長あて申請書(様式任意)　正本1部
2　総長は，前項の申請があったときは，委員会に付託するものとする。
3　委員会は，総長の付託があったときは，当該申請が法令等及びこの規程に定める要件を満たし，かつ，遺伝子組換え生物等の使用等に応じ，用いようとする施設等及び管理方法が遺伝子組換え生物等の拡散を効果的に防止するものであるか否かについて審議を行い，その結果を総長に報告するものとする。
4　委員会は，前項の審議の過程において，必要に応じ，実験管理者に対し助言を与え，又は申請内容を修正させる等必要な措置を講ずることができるものとする。
5　総長は，第3項の報告を受けたときは，文部科学大臣確認を申請するか否かの取扱いについて決定し，申請することを決定したときは，法令等に定める書類を文部科学大臣に提出するものとする。
6　総長は，前項の申請の可否の取扱いについて決定したときは，速やかに所属教育研究組織等の長を経由して実験管理者に通知するものとする。
7　総長は，大臣確認の通知があったときは，第1項の申請について承認を決定し，速やかに教育研究組織等の長を経由して実験管理者に通知するとともに，委員会に報告するものとする。
(第二種使用等に係る総長承認実験の申請)
第17条　総長承認実験(二種省令別表第2から別表第5までに規定する拡散防止措置の区分及び内容に該当する実験をいう。以下同じ。)に該当する第二種使用等をしようとする実験管理者は，遺伝子組換え生物等の種類ごとに，次の各号に掲げる書類を当該各号に定める部数作成し，所属教育研究組織等の長を経由して総長に申請しなければならない。
(1)　第二種使用等拡散防止措置承認申請書(別紙様式3)　正本1部及び写し1部
(2)　関連する文献がある場合は，当該文献　写し2部
(3)　総長あて申請書(様式任意)　正本1部
2　総長は，前項の申請があったときは，委員会に付託するものとする。
3　委員会は，総長の付託があったときは，当該申請が法令等及びこの規程に定める要件を満たし，かつ，遺伝子組換え生物等の使用等に応じ，用いようとする施設等及び管理方法が遺伝子組換え生物等の拡散を効果的に防止するものであるか否かについて審議を行い，その結果を総長に報告するものとする。
4　委員会は，前項の審議の過程において，必要に応じ，実験管理者に対し助言を与え，又は申請内容を修正させる等必要な措置を講ずることができるものとする。
5　総長は，第3項の報告を受けたときは，第1項の申請について承認するか否かの決定を行い，速やかに教育研究組織等の長を経由して実験管理者に通知するとともに，委員会に報告するものとする。
(第一種使用規程に係る住所等の変更の届け出)
第18条　実験管理者は，第15条第7項に規定する承認の決定を受けた後，法第4条第2項第1号に掲げる氏名及び住所に変更を生じた場合は，変更を生じた日から7日以内に別紙様式4による住所等変更届出書により所属教育研究組織等の長を経由して総長に届け出なければならない。
2　総長は，前項の届出があったときは，文部科学大臣に届け出るとともに，委員会に報告するものとする。
(大臣確認実験に係る変更の申請)
第19条　実験管理者は，第16条第7項に規定する大臣確認の決定を受けた後，別紙様式2に記載されている事項に変更が生じた場合は，改めて同条第1項に規定する申請をしなければならない。
2　第16条第2項から第7項までの規定は，前項の申請があった場合に準用する。
(総長承認実験に係る変更の申請)
第20条　実験管理者は，第17条第5項に規定する総長承認の決定を受けた後，別紙様式3に記載されている事項に変更が生じた場合は，次の各号に掲げる書類を当該各号に定める部数作成し，所属教育研究組織等の長を経由して総長に申請しなければならない。
(1)　第二種使用等拡散防止措置承認変更申請書(別紙様式5)　正本1部及び写し1部
(2)　関連する文献がある場合は，当該文献　写し2部
(3)　総長あて申請書(様式任意)　正本1部
2　第17条第2項から第5項までの規定は，前項の申請があった場合に準用する。
(報告)
第21条　実験管理者は，遺伝子組換え実験等を終了又は中止したときは，別紙様式6による第一種使用等に係る実験結果等報告書又は別紙様式7による第二種使用等に係る実験結果等報告書により所属教育研究組織等の長を経由して総長に報告しなければならない。
2　総長は，実験管理者から前項の報告があったときは，速やかに委員会に報告するものとする。
第5章　教育訓練，講習会及び健康管理
(教育訓練)
第22条　実験管理者は，所属教育研究組織等の長の監督の下に，遺伝子組換え実験等の開始前に実験従事者に対し，次に掲げる教育訓練を行わなければならない。
(1)　法令等及びこの規程に係る知識に関すること。
(2)　遺伝子組換え生物等の安全取扱技術に関すること。
(3)　拡散防止措置に係る知識及び技術に関すること。
(4)　実施しようとする遺伝子組換え実験等の危険度に係る知識に関すること。
(5)　事故発生の場合の措置(大量培養実験においては，遺伝子組換え生物等を含む培養液が漏出した場合における化学的処理による殺菌等の措置に対する配慮を含む。)に係る知識に関すること。
(6)　その他遺伝子組換え実験等に係る必要な知識及び技術に関すること。
(講習会)
第23条　総長は，実験従事者に対し，法令等及びこの規程に係る知識に関する講習会を毎年度2回行わなければならない。
2　実験従事者は，前項に定める講習会を毎年度少なくとも1回，受講しなければならない。
(健康管理)
第24条　保健センター長は，実験従事者に対して，遺伝子組換え実験等の開始前及び開始後1年を超えない期間(病原微生物を取り扱う場合には，6月を超えない期間)ごとに健康診断を実施するとともに，その結果を記録して保存しなければならない。
2　保健センター長は，拡散防止措置区分P3レベルの実験区域で遺伝子組換え実験等が行われる場合には，遺伝子組換え実験等の開始前に実験従事者の血清を採取し，遺伝子組換え実験等が終了した日から起算して2年間，これを保存しなければならない。
3　教育研究組織等の長は，遺伝子組換え実験等の開始前にあらかじめ当該遺伝子組換え実験等に係る関係書類を添えて，その旨を保健センター長に報告しなければならない。
第25条　教育研究組織等の長は，実験従事者が次の各号のいずれかに該当し被害を受けたときは，直ちに保健センター長に通報し，その指示を受けるとともに，調査し必要な措置を執るものとする。
(1)　遺伝子組換え生物等を誤って飲み込み，又は吸い込んだとき。
(2)　遺伝子組換え生物等により皮膚が汚染されたとき。
(3)　遺伝子組換え生物等により実施施設が汚染された場合に，その場に居合わせたとき。
(4)　健康に変調を来した場合又は重症若しくは長期にわたる病気にかかったとき。
第6章　緊急事態発生時における措置
(緊急事態発生時の措置)
第26条　実験管理者及び実験従事者は，次の各号のいずれかに掲げる事態が発生したときは，直ちにその旨を当該教育研究組織等の長及び安全主任者に通報するとともに，実験区域及び実験施設の立入禁止その他の措置を講じなければならない。
(1)　第一種使用等において，事故の発生により第一種使用規程に従うことができない場合において，生物多様性影響が生じるおそれがあるとき。
(2)　第二種使用等において，施設等において破損その他の事故が発生し，法令等で定める拡散防止措置又は文部科学大臣確認を受けた拡散防止措置を執ることができないとき。
(3)　地震，火災等の災害により，遺伝子組換え生物等によって実験施設が著しく汚染され，又は遺伝子組換え生物等が実験施設から漏出し，若しくは漏出するおそれのあるとき。
(4)　遺伝子組換え生物等によって人体が汚染され，又は汚染されたおそれのあるとき。
2　前項の通報を受けた教育研究組織等の長及び安全主任者は，直ちに必要な措置を執るとともに，教育研究組織等の長にあってはこれを総長に報告しなければならない。
3　総長は，第1項第1号又は第2号の報告があったときは，速やかに文部科学大臣に報告しなければならない。
第7章　譲渡等に係る申請及び承認並びに情報の提供
(譲渡等に係る申請及び承認)
第27条　遺伝子組換え生物等を譲渡若しくは提供又は委託(以下「譲渡等」という。)して使用等をさせようとする実験管理者(以下「譲渡者等」という。)は，譲渡等を受けてその使用等をしようとする学外者(以下次条において「譲受者等」という。)に遺伝子組換え生物等の譲渡等をしようとする場合は，別紙様式8の1による譲渡申請書(第一種使用等)又は別紙様式8の2による譲渡申請書(第二種使用等)により安全主任者を経由して総長に申請しなければならない。
2　総長は，前項の申請があったときは，当該申請について承認するか否かの決定を行い，速やかに譲渡者等に通知するものとする。
(譲渡等に係る情報の提供)
第28条　譲渡者等は，譲受者等に対し，次の各号のいずれかに該当する場合を除き，提供すべき情報を譲渡等の都度，提供しなければならない。
(1)　第一種使用規程が定められている遺伝子組換え生物等を譲渡等して使用等をさせようとする場合であって，適正使用情報が定められていない場合
(2)　遺伝子組換え生物等を委託して運搬をさせようとする場合
(3)　譲渡者等の遺伝子組換え生物等の第二種使用等が，虚偽の情報の提供を受けていたために，第二種使用等に当たって執るべき拡散防止措置を執らずにされている場合
(4)　特定遺伝子組換え生物等の譲渡等をする場合
2　前項の情報の提供は，第4項第1号イからホまで又は第2号イからホまでに掲げる事項の遺伝子組換え生物等又はその包装若しくは容器への表示により行うとともに，別紙様式8の1による譲渡書(第一種使用等)又は別紙様式8の2による譲渡書(第二種使用等)により，次の各号のいずれかに掲げる方法により行わなければならない。
(1)　譲渡書の交付
(2)　ファクシミリ装置を利用する送信
(3)　電子メールによる送信
3　第1項の規定にかかわらず，同一の情報を提供すべき遺伝子組換え生物等の譲受者等に対し，2回以上に渡って譲渡等をする場合において，当該譲受者等が承知しているときは，その最初の譲渡等に際してのみ情報の提供を行うものとする。
4　適正使用情報その他の事項は，次の各号に掲げる場合の区分に応じ，当該各号に定める事項とする。
(1)　第一種使用等をしている遺伝子組換え生物等を譲渡等して使用等をさせようとする場合　次のイからホまでに掲げる事項
イ　遺伝子組換え生物等の種類の名称(名称がないとき又は不明であるときはその旨)
ロ　第一種使用規程の承認を受けている旨又は規則第5条第1号，第2号若しくは第6号に基づく使用等をしている旨
ハ　適正使用情報(適正使用情報が定められている場合に限る。)
ニ　本学の名称並びに実験管理者の氏名及び連絡先
ホ　その他必要な事項
(2)　第二種使用等をしている遺伝子組換え生物等を譲渡等して使用等をさせようとする場合　次のイからホまでに掲げる事項
イ　遺伝子組換え生物等の第二種使用等をしている旨
ロ　遺伝子組換え生物等の宿主又は親生物の名称及び法第2条第2項第1号に規定する技術の利用により得られた核酸又はその複製物の名称(名称がないとき又は不明であるときはその旨)
ハ　本学において規則第16条第1号，第2号又は第4号に基づく使用等をしている場合にはその旨
ニ　本学の名称並びに実験管理者の氏名及び連絡先
ホ　その他必要な事項
第8章　譲受等に係る申請及び承認
(譲受等に係る申請及び承認)
第29条　実験管理者は，学外者から遺伝子組換え生物等の譲渡等を受けようとする場合は，別紙様式9の1による譲受申請書(第一種使用等)又は別紙様式9の2による譲受申請書(第二種使用等)により安全主任者を経由して総長に申請しなければならない。
2　総長は，前項の申請があったときは，当該申請について承認するか否かの決定を行い，速やかに実験管理者に通知するものとする。
第9章　記録の作成及び保存
(記録の作成及び保存)
第30条　実験管理者は，次に掲げる事項について記録を作成し，遺伝子組換え実験等が終了した日の属する年度の翌年度から起算して5年間，これらを保存しなければならない。
(1)　委員会からの助言及び指導の内容
(2)　遺伝子組換え生物等の使用等の態様
(3)　遺伝子組換え生物等の譲渡等に際して提供した，又は提供を受けた規則第33条に定める事項に関する情報
(4)　遺伝子組換え生物等を含む廃棄物(廃液を含む。)の処分方法
2　前項第4号の記録の様式は，別紙様式9の3によるものとする。
第10章　輸入及び輸出
(輸入に係る申請及び承認並びに届出)
第31条　実験管理者は，生産地の事情その他の事情からみて，その使用等により生物多様性影響が生ずるおそれがないとはいえない遺伝子組換え生物等をこれに該当すると知らないで輸入するおそれが高い場合その他これに類する場合であって，法令等に定めるものを輸入しようとする場合は，別紙様式10による輸入申請書により安全主任者を経由して総長に申請しなければならない。
2　総長は，前項の申請があったときは，当該申請について承認するか否かの決定を行い，速やかに実験管理者に通知するものとする。
3　総長は，第1項の申請について承認したときは，別紙様式11による輸入届出書により文部科学大臣に届け出るとともに，委員会に報告するものとする。
(輸出に係る申請及び承認並びに通告)
第32条　実験管理者は，遺伝子組換え生物等を輸出しようとする場合は，別紙様式12による輸出申請書により安全主任者を経由して総長に申請しなければならない。
2　総長は，前項の申請があったときは，当該申請について承認するか否かの決定を行い，速やかに実験管理者に通知するものとする。
3　実験管理者は，前項の承認があったときは，輸入国に対し，輸出しようとする遺伝子組換え生物等の種類その他について，別紙様式13により通告しなければならない。
4　実験管理者は，当該遺伝子組換え生物等又はその包装，容器若しくは送り状に当該遺伝子組換え生物等の使用等の態様その他について表示したものでなければ輸出してはならない。
5　前項に規定する表示は，次の各号に掲げる区分に応じ，当該各号に定める様式により行うものとする。
(1)　輸入国において当該輸入国が定める基準に従い拡散防止措置を執って使用等が行われる遺伝子組換え生物等として輸出されるもの　別紙様式14
(2)　輸入国において食用，飼料用又は加工用に供される遺伝子組換え生物等として輸出されるもの(前号に掲げるものを除く。)　別紙様式15
(3)　前2号のいずれにも該当しない遺伝子組換え生物等として輸出されるもの　別紙様式16
第11章　雑則
(雑則)
第33条　この規程に定めるもののほか，遺伝子組換え生物等の安全な取扱いに関し必要な事項は，委員会の議を経て，総長が定める。
附　則
1　この規程は，平成17年3月28日から施行し，平成16年2月19日から適用する。
2　この規程施行前に，廃止前の北海道大学組換えDNA実験安全管理規程(この項において「旧規程」という。)第28条及び別表左欄三の規定に基づき別紙様式2―1及び別紙様式2―2により総長に届け出られた実験計画にあっては第17条の規定に基づき別紙様式3により総長に申請されたものとみなし，旧規程第29条，別表左欄二及び同表左欄三の規定に基づき別紙様式4により総長に報告された実験の終了又は中止は第21条の規定に基づき別紙様式6及び別紙様式7により総長に報告されたものとみなす。
3　北海道大学組換えDNA実験安全管理規程(昭和54年海大達第40号)は，廃止する。
附　則(平成17年4月1日海大達第150号)
この規程は，平成17年4月1日から施行する。
附　則(平成17年12月5日海大達第245号)
この規程は，平成17年12月5日から施行し，平成17年10月1日から適用する。
附　則(平成18年12月1日海大達第175号)
この規程は，平成18年12月1日から施行する。
附　則(平成19年4月1日海大達第85号)
この規程は，平成19年4月1日から施行する。
附　則(平成19年7月1日海大達第220号)
1　この規程は，平成19年7月1日から施行する。
2　この規程の施行の際現に設置されている遺伝子組換え実験施設のうち，総長が特に認めた遺伝子組換え実験施設は，施行日において改正後の第9条第5項の承認を受けたものとみなす。この場合において，当該施設の承認の有効期間は，平成24年6月30日までとする。
附　則(平成20年10月1日海大達第139号)
この規程は，平成20年10月1日から施行する。
附　則(平成21年4月1日海大達第73号)
この規程は，平成21年4月1日から施行する。
附　則(平成22年4月1日海大達第73号)
この規程は，平成22年4月1日から施行する。
附　則(平成22年7月12日海大達第229号)
この規程は，平成22年7月12日から施行する。

別紙様式1の1(第9条関係)

遺伝子組換え実験施設設置等承認申請書

平成　　年　　月　　日　　

　総長　殿

教育研究組織等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

教育研究組織等の長　氏名　　　　　　　　　　印　　　

安全主任者　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　

　遺伝子組換え実験施設の設置等を行いたいので，国立大学法人北海道大学遺伝子組換え実験等安全管理規程第9条第1項の規定により，次のとおり申請します。

　　(選択項目を■)

　　□　新規

　　□　変更　　　　　　　　　　承認番号

　　□　更新　　　　　　　　　　承認番号

　1．実験施設の名称：

　2．実験施設の位置及び概況

　　　(建物内での実験施設の位置及び実験施設内の設備の配置等を示す図面を別紙として添付すること。)

　3．使用予定の遺伝子組換え生物等の区分・種類　(選択項目を■)

　　□　微生物

　　□　動物(※　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　□　植物(※　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　逃亡，飛散，漏出等を防止するための具体的な方法

　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　※動物の場合はマウス，魚等，植物の場合はコケ，シダ，種子植物，キノコ等，拡散防止措置の異なるものごとにその名称を記載すること。

　4．申請する実験施設の拡散防止措置の区分　(選択項目を■)

　　□　P1　　　□　P2　　　□　P3

　　□　P1A　　□　P2A　　□　P3A

　　□　P1P　　□　P2P　　□　P3P

　5．安全を確保するための設備・拡散防止のための設備(例：オートクレーブ，安全キャビネット，保管用冷蔵庫，ネズミ返し，実験台，流し等)

　

設備名

メーカー名・型式

備考

　

　

　

　

　6．実験施設に設置する主要研究設備(例：顕微鏡，培養装置等)

　

設備名

備考

　

　

　

　7．動物実験等を行う施設等としての設置承認申請の状況(選択項目を■)

　　□申請済(承認番号：　　　　　　)　□申請中　□申請予定　□該当しない

　　※動物使用実験を行う場合は，別途動物実験等を行う施設としての承認が必要。国立大学法人北海道大学動物実験に関する規程(平成19年海大達第61号)第9条第1項又は第11条第1項の規定による申請状況を記載すること。動物使用実験を行わない場合は「該当しない」にチェックすること。

　8．申請に係る連絡先

　

所属

　

　

職名

　

氏名

　

内線

　

E―mail

　

　

　

総長承認欄

承認：平成　　年　　月　　日

　

上記の申請内容にて，本実験施設の(設置・変更・更新)を承認する。

　承認番号：第　　　　　号

　承認期限：　　　　　まで

北海道大学総長　　　　　　　　

　

別紙様式1の2(第11条の2関係)

遺伝子組換え実験施設廃止届

平成　　年　　月　　日　　

　総長　殿

教育研究組織等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

教育研究組織等の長　氏名　　　　　　　　　　印　　　

安全主任者　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　

　国立大学法人北海道大学遺伝子組換え実験等安全管理規程第11条の2の規定により，次のとおり届け出ます。

　1．廃止する実験施設の名称：

承認番号：　第　　　号　　　

　2．廃止する実験施設の位置及び概況

　　　(建物内での実験施設の位置及び実験施設内の設備の配置等を示す図面を別紙として添付すること。)

　3．拡散防止措置の区分：

　4．廃止年月日：　　平成　年　月　日

　5．廃止の理由：

別紙様式1の3(第15条関係)

第一種使用規程承認申請書

平成　　年　　月　　日　　

　文部科学大臣　殿

氏名　　国立大学法人北海道大学　　　

申請者　　　　　総長　　　　　　　　　　印　

住所　　札幌市北区北8条西5丁目　　　

　第一種使用規程について承認を受けたいので，遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第4条第2項(同法第9条第4項において準用する場合を含む。)の規定により，次のとおり申請します。

遺伝子組換え生物等の種類の名称

(　　　　　　　　　　)　

遺伝子組換え生物等の第一種使用等の内容

　

遺伝子組換え生物等の第一種使用等の方法

　

備考

　1　申請者が法人の場合にあっては，「申請者の氏名」については，法人の名称及び代表者の氏名を記載し，「申請者の住所」については，主たる事務所の所在地を記載すること。

　2　「申請者の氏名」及び「申請者の住所」については，生物多様性影響評価書その他遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第9条第1項の承認を受けようとする場合であって，当該承認を受けようとする者が本邦内に住所(法人にあっては，その主たる事務所)を有する者以外の者であるときは，国内管理人の氏名及び住所を記載すること。

　3　氏名(法人にあっては，その代表者の氏名)を記載し，押印することに代えて，本人(法人にあっては，その代表者)が署名することができる。

　4　「遺伝子組換え生物等の種類の名称」については，当該遺伝子組換え生物等の宿主又は親生物の属する分類学上の種の名称及び当該遺伝子組換え生物等の特性等の情報を含めることにより，他の遺伝子組換え生物等と明確に区別できる名称とすること。また，開発者が付した識別記号及び国際機関において統一的な識別記号が付されている場合にあっては当該記号を括弧内に記載すること。

　5　「遺伝子組換え生物等の第一種使用等の内容」には，当該遺伝子組換え生物等について行う一連の使用等について，食用，飼料用その他の用に供するための使用(具体的な使用内容を記載)，栽培その他の育成(具体的な使用内容を記載)，加工，保管，運搬及び廃棄のうち該当する使用等を列記し，「及びこれらに付随する行為」と付記すること。

　6　「遺伝子組換え生物等の第一種使用等の方法」には，当該遺伝子組換え生物等について，その使用等の方法又は場所若しくは期間を限定して生物多様性影響が生ずることを防止する場合には，それぞれ，使用等の方法，使用等を限定する場所の具体的な地域名若しくは施設の名称及び所在地又は使用等の期間を具体的に記載すること。

　7　生物多様性影響評価書その他遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律施行規則第6条に規定する書類を添付して提出すること。

　8　用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。

別紙様式2(第16条関係)

第二種使用等拡散防止措置確認申請書

平成　　年　　月　　日　　

　文部科学大臣　殿

氏名　　国立大学法人北海道大学　　　

申請者　　　　　総長　　　　　　　　　　印　

住所　　札幌市北区北8条西5丁目　　　

　遺伝子組換え生物等の第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の確認を受けたいので，遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第13条第1項の規定により，次のとおり申請します。

第二種使用等の名称

　

第二種使用等をする場所

名称

郵便番号(　　　　)

所在地

電話番号

事務連絡先

実験管理者

所属教育研究組織等の名称及び職名

　

氏名

　

住所

郵便番号(　　　　)

電話番号

ファクシミリ番号

電子メールアドレス

その他の連絡先

所属教育研究組織等の名称及び職名

　

氏名

　

住所

郵便番号(　　　　)

電話番号

ファクシミリ番号

電子メールアドレス

第二種使用等の目的及び概要

種類

1　微生物使用実験

2　大量培養実験

3　動物使用実験

　(1)　動物作成実験

　(2)　動物接種実験

4　植物等使用実験

　(1)　植物作成実験

　(2)　植物接種実験

　(3)　きのこ作成実験

5　細胞融合実験

目的

　

概要

　

　

確認を申請する使用等

　

遺伝子組換え生物等の特性

核酸供与体の特性

　

供与核酸の特性

　

ベクター等の特性

　

宿主等の特性

　

遺伝子組換え生物等の特性(宿主等との相違を含む。)

　

遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等の特性

　

拡散防止措置

区分及び選択理由

　

施設等の概要

　

遺伝子組換え生物等を不活化するための措置

　

その他

　

備考

　1　申請者が法人の場合にあっては，「申請者の氏名」については，法人の名称及び代表者の氏名を記載し，「申請者の住所」については，主たる事務所の所在地を記載すること。

　2　氏名(法人にあっては，その代表者の氏名)を記載し，押印することに代えて，本人(法人にあっては，その代表者)が署名することができる。

　3　「第二種使用等の名称」については，当該第二種使用等の目的及び概要を簡潔に表す名称を記載すること。

　4　「名称及び所在地」については，当該第二種使用等に用いるすべての実験室，実験区画，実験区域，飼育区画及び網室についてそれぞれ記載すること。

　5　「実験の管理者」については，当該第二種使用等をする場所において当該第二種使用等を直接管理する者について記載すること。

　6　「その他の連絡先」については，実験の管理者以外に事務連絡先がある場合に限り，当該事務連絡先について記載すること。

　7　「種類」については，当該第二種使用等が該当するすべての項目を選ぶこと。

　8　「概要」については，当該第二種使用等に係るすべての遺伝子組換え生物等及び当該第二種使用等をする間に執るすべての拡散防止措置の区分について，当該第二種使用等の過程がわかるように記載すること。このほか，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分の中に特定飼育区画又は特定網室がある場合には，次に掲げる項目についても併せて記載すること。

　　(1)　当該第二種使用等に係る組換え動物等又は組換え植物等の系統数又は個体数

　　(2)　当該第二種使用等に用いる飼育区画又は網室の面積

　　(3)　当該第二種使用等に係る組換え動物等の飼育又は当該第二種使用等に係る組換え植物等の栽培の方法

　9　「確認を申請する使用等」については，当該第二種使用等が該当する二種省令別表第1の号を記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。

　10　「核酸供与体の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の核酸供与体に関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。ただし，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子(目的遺伝子に係るものを除く。)である供与核酸が由来する核酸供与体に関しては，次に掲げる項目についての記載を省略することができる。

　　(1)　分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　病原性，有害物質の産生性その他の特性

　11　「供与核酸の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の供与核酸に関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。ただし，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子(目的遺伝子に係るものを除く。)である供与核酸に関しては，次に掲げる項目についての記載を省略することができる。

　　(1)　種類(ゲノム核酸，相補的デオキシリボ核酸，合成核酸等)及び一般的名称

　　(2)　構成要素(目的遺伝子，発現調節遺伝子等)の機能，大きさ及び構成

　　(3)　塩基配列情報又は日本DNAデータバンク等の塩基配列データベースのアクセッションナンバー(供与核酸が同定済核酸である場合に限る。)

　12　「ベクター等の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等のベクターに関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。このほか，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子の特性についても併せて記載すること。

　　(1)　名称，由来する生物の分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　構成

　　(3)　伝達性及び宿主特異性

　13　「宿主等の特性」については，遺伝子組換え実験の場合には当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の宿主に関し，細胞融合実験の場合には当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の親生物(法第2条第2項第2号に掲げる技術の利用により得られた核酸又はその複製物が由来する生物をいう。以下同じ。)に関し，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　自然環境における分布状況及び生息又は生育が可能な環境

　　(3)　繁殖又は増殖の様式

　　(4)　病原性，有害物質の産生性その他の特性

　　(5)　栄養要求性，薬剤耐性及び至適生育条件(微生物(ウイルス又はウイロイドであるものを除く。)である遺伝子組換え生物等の使用等をする場合に限る。)

　　(6)　12に掲げる項目(宿主がウイルス及びウイロイドである場合に限る。)

　14　「遺伝子組換え生物等の特性(宿主等との相違を含む。)」については，遺伝子組換え実験の場合にあっては当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の宿主と比べて，細胞融合実験の場合にあっては当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の親生物と比べて，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等に新たに付与されることが予想される又は付与された特性を記載すること。このほか，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分の中に特定飼育区画又は特定網室がある場合には，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等に関し，次に掲げる項目についても併せて記載すること。

　　(1)　組換え核酸の移入方法及び育成の経過(継代数を含む。)

　　(2)　供与核酸の存在状態及び供与核酸による形質の発現の安定性(遺伝子組換え実験の場合に限る。)

　　(3)　繁殖又は増殖の様式

　　(4)　生育又は生存に対し，第二種使用等をする場所における気象条件によって受ける影響

　　(5)　微生物である遺伝子組換え生物等の残存性及び当該遺伝子組換え生物等の他の生物への伝播性(当該第二種使用等に係る植物である遺伝子組換え生物等の作成に微生物である遺伝子組換え生物等を用いた場合に限る。)

　15　「遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等の特性」については，13の(1)から(4)までに掲げる項目のうち関係する項目を記載することに加え，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を保有していない動物，植物又は細胞等と比べて，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等に新たに付与されることが予想される又は付与された形質について記載すること。

　16　「区分及び選択理由」については，原則として，二種省令別表第2，別表第3，別表第4又は別表第5の上欄に掲げる拡散防止措置の区分のうち，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分をすべて記載し，選択した理由をそれぞれ具体的に記載すること。

　17　「施設等の概要」については，選択した拡散防止措置に関し，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　主要な施設，設備及び機器の位置及び名称

　　(2)　培養設備等の総容量(大量培養実験の場合に限る。)

　　(3)　施設等の確認状況

　　(4)　実験室，実験区画，実験区域，飼育区画又は網室内において当該第二種使用等に関係しない動物が飼育され，又は植物が栽培されている場合には，当該動物の飼育又は植物の栽培の状況

　　(5)　第二種使用等をする場所の周辺における組換え植物等と交雑する植物の存在の有無及び当該交雑を防止する措置(第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分を特定網室とする場合に限る。)

　18　「遺伝子組換え生物等を不活化するための措置」については，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置に関し，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を含む廃棄物並びに当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等が付着した機器及び器具についての遺伝子組換え生物等を不活化するための措置並びにその有効性を記載すること。

　19　「その他」については，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　第二種使用等の実施予定期間

　　(2)　遺伝子組換え生物等の安全な取扱いについて検討する委員会等の設置状況及び当該委員会等の委員長の職名及び氏名等

　　(3)　動物を飼育する施設等の管理者による確認状況(動物使用実験の場合に限る。)

　　(4)　事故時等緊急時における対処方法(大量培養実験の場合に限る。)

　20　※印が付されている欄には，記載しないこと。

　21　この用紙は，日本工業規格A4のつづり込式とすること。

　22　様式中に書ききれないときは，「別紙のとおり」と記載し，別紙に記載することができる。また，関連する文献がある場合には，様式中に「参考文献」と記載し，当該文献の写しを添付する。

別紙様式3(第17条関係)

第二種使用等拡散防止措置承認申請書

平成　　年　　月　　日　　

　総長　殿

申請者　　氏名　　　　　　　　　　印　

　遺伝子組換え生物等の第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の承認を受けたいので，国立大学法人北海道大学遺伝子組換え実験等安全管理規程第17条第1項の規定により，次のとおり申請します。

第二種使用等の名称

　

遺伝子組換え実験等実施期間

平成　年　月　日～平成　年　月　日

第二種使用等をする場所

　

実験管理者

所属教育研究組織等の名称及び職名

　

氏名

　

連絡先

電話番号

ファクシミリ番号

電子メールアドレス

安全主任者

氏名

電子メールアドレス

実験従事者

所属教育研究組織等の名称及び職名

氏名

電話番号

遺伝子組換え生物等の取扱い年数

　

　

　

　

第二種使用等の目的及び概要

種類

1　微生物使用実験

2　大量培養実験

3　動物使用実験

　(1)　動物作成実験

　(2)　動物接種実験

4　植物等使用実験

　(1)　植物作成実験

　(2)　植物接種実験

　(3)　きのこ作成実験

5　細胞融合実験

目的

　

概要

　

遺伝子組換え生物等の特性

核酸供与体の特性

　

供与核酸の特性

　

ベクター等の特性

　

宿主等の特性

　

　

遺伝子組換え生物等の特性(宿主等との相違を含む。)

　

遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等の特性

　

拡散防止措置

区分及び選択理由

区分：

選択理由

　

施設等の概要

　

遺伝子組換え生物等を不活化するための措置

　

その他

　

総長承認欄

承認：平成　　年　　月　　日

上記の申請内容にて，本実験を承認する。

　承認番号：第　　　　　号

　承認期限：　　　　　まで

　　　　　　　　　　　　　　　　北海道大学総長

備考

　1　申請者は，実験管理者とすること。

　2　「第二種使用等の名称」については，当該第二種使用等の目的及び概要を簡潔に表す名称を記載すること。

　3　「実験管理者」については，当該第二種使用等をする場所において当該第二種使用等を直接管理する者について記載すること。

　4　「実験従事者」については，当該実験に従事するすべての者を記載すること。

　5　「種類」については，当該第二種使用等が該当するすべての項目を選ぶこと。

　6　「概要」については，当該第二種使用等に係るすべての遺伝子組換え生物等及び当該第二種使用等をする間に執るすべての拡散防止措置の区分について，当該第二種使用等の過程がわかるように記載すること。このほか，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分の中に特定飼育区画又は特定網室がある場合には，次に掲げる項目についても併せて記載すること。

　　(1)　当該第二種使用等に係る組換え動物等又は組換え植物等の系統数又は個体数

　　(2)　当該第二種使用等に用いる飼育区画又は網室の面積

　　(3)　当該第二種使用等に係る組換え動物等の飼育又は当該第二種使用等に係る組換え植物等の栽培の方法

　7　「核酸供与体の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の核酸供与体に関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。ただし，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子(目的遺伝子に係るものを除く。)である供与核酸が由来する核酸供与体に関しては，次に掲げる項目についての記載を省略することができる。

　　(1)　分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　病原性，有害物質の産生性その他の特性

　8　「供与核酸の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の供与核酸に関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。ただし，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子(目的遺伝子に係るものを除く。)である供与核酸に関しては，次に掲げる項目についての記載を省略することができる。

　　(1)　種類(ゲノム核酸，相補的デオキシリボ核酸，合成核酸等)及び一般的名称

　　(2)　構成要素(目的遺伝子，発現調節遺伝子等)の機能，大きさ及び構成

　　(3)　塩基配列情報又は日本DNAデータバンク等の塩基配列データベースのアクセッションナンバー(供与核酸が同定済核酸である場合に限る。)

　9　「ベクター等の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等のベクターに関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。このほか，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子の特性についても併せて記載すること。

　　(1)　名称，由来する生物の分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　構成

　　(3)　伝達性及び宿主特異性

　10　「宿主等の特性」については，遺伝子組換え実験の場合には当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の宿主に関し，細胞融合実験の場合には当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の親生物(法第2条第2項第2号に掲げる技術の利用により得られた核酸又はその複製物が由来する生物をいう。以下同じ。)に関し，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　自然環境における分布状況及び生息又は生育が可能な環境

　　(3)　繁殖又は増殖の様式

　　(4)　病原性，有害物質の産生性その他の特性

　　(5)　栄養要求性，薬剤耐性及び至適生育条件(微生物(ウイルス又はウイロイドであるものを除く。)である遺伝子組換え生物等の使用等をする場合に限る。)

　　(6)　12に掲げる項目(宿主がウイルス及びウイロイドである場合に限る。)

　11　「遺伝子組換え生物等の特性(宿主等との相違を含む。)」については，遺伝子組換え実験の場合にあっては当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の宿主と比べて，細胞融合実験の場合にあっては当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の親生物と比べて，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等に新たに付与されることが予想される又は付与された特性を記載すること。このほか，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分の中に特定飼育区画又は特定網室がある場合には，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等に関し，次に掲げる項目についても併せて記載すること。

　　(1)　組換え核酸の移入方法及び育成の経過(継代数を含む。)

　　(2)　供与核酸の存在状態及び供与核酸による形質の発現の安定性(遺伝子組換え実験の場合に限る。)

　　(3)　繁殖又は増殖の様式

　　(4)　生育又は生存に対し，第二種使用等をする場所における気象条件によって受ける影響

　　(5)　微生物である遺伝子組換え生物等の残存性及び当該遺伝子組換え生物等の他の生物への伝播性(当該第二種使用等に係る植物である遺伝子組換え生物等の作成に微生物である遺伝子組換え生物等を用いた場合に限る。)

　12　「遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等の特性」については，13の(1)から(4)までに掲げる項目のうち関係する項目を記載することに加え，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を保有していない動物，植物又は細胞等と比べて，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等に新たに付与されることが予想される又は付与された形質について記載すること。

　13　「区分及び選択理由」については，原則として，二種省令別表第2，別表第3，別表第4又は別表第5の上欄に掲げる拡散防止措置の区分のうち，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分をすべて記載し，選択した理由をそれぞれ具体的に記載すること。

　14　「施設等の概要」については，選択した拡散防止措置に関し，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　主要な施設，設備及び機器の位置及び名称

　　(2)　培養設備等の総容量(大量培養実験の場合に限る。)

　　(3)　施設等の確認状況

　　(4)　実験室，実験区画，実験区域，飼育区画又は網室内において当該第二種使用等に関係しない動物が飼育され，又は植物が栽培されている場合には，当該動物の飼育又は植物の栽培の状況

　　(5)　第二種使用等をする場所の周辺における組換え植物等と交雑する植物の存在の有無及び当該交雑を防止する措置(第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分を特定網室とする場合に限る。)

　15　「遺伝子組換え生物等を不活化するための措置」については，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置に関し，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を含む廃棄物並びに当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等が付着した機器及び器具についての遺伝子組換え生物等を不活化するための措置並びにその有効性を記載すること。

　16　「その他」については，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　動物を飼育する施設等の管理者による確認状況(動物使用実験の場合に限る。)

　　(2)　事故時等緊急時における対処方法(大量培養実験の場合に限る。)

　17　様式中に書ききれないときは，「別紙のとおり」と記載し，別紙に記載することができる。また，関連する文献がある場合には，様式中に「参考文献」と記載し，当該文献の写しを添付する。

別紙様式4(第18条関係)

住所等変更届出書

平成　　年　　月　　日　　

　文部科学大臣　殿

氏名　　国立大学法人北海道大学　　　

申請者　　　　　総長　　　　　　　　　　印　

住所　　札幌市北区北8条西5丁目　　　

　遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第4条第2項第1号(同法第9条第4項において準用する場合を含む。)に掲げる事項中に変更が生じたので，同法第6条第1項の規程により，次のとおり届け出ます。

変更前の氏名及び住所

(法人にあってはその名称，代表者の氏名及び主たる事務所の所在地。以下同じ。)

(　　　　　　　　　　)

変更後の氏名及び住所

　

変更の理由

　

備考

　1　届出者が法人の場合にあっては，「届出者の氏名」については，法人の名称及び代表者の氏名を記載し，「届出者の住所」については，主たる事務所の所在地を記載すること。

　2　氏名(法人にあっては，その代表者の氏名)を記載し，押印することに代えて，本人(法人にあっては，その代表者)が署名することができる。

　3　用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。

別紙様式5(第20条関係)

承認番号：　第　　　号　　

第二種使用等拡散防止措置承認変更申請書

平成　　年　　月　　日　　

　総長　殿

申請者　　氏名　　　　　　　　　　印　

　遺伝子組換え生物等の第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の承認の変更を受けたいので，国立大学法人北海道大学遺伝子組換え実験等安全管理規程第20条第1項の規定により，次のとおり申請します。

第二種使用等の名称

　

遺伝子組換え実験等実施期間

平成　年　月　日～平成　年　月　日

第二種使用等をする場所

　

実験管理者

所属教育研究組織等の名称及び職名

　

氏名

　

連絡先

電話番号

ファクシミリ番号

電子メールアドレス

安全主任者

氏名

電子メールアドレス

実験従事者

所属教育研究組織等の名称及び職名

氏名

電話番号

遺伝子組換え生物等の取扱い年数

　

　

　

　

第二種使用等の目的及び概要

種類

1　微生物使用実験

2　大量培養実験

3　動物使用実験

　(1)　動物作成実験

　(2)　動物接種実験

4　植物等使用実験

　(1)　植物作成実験

　(2)　植物接種実験

　(3)　きのこ作成実験

5　細胞融合実験

目的

　

概要

　

遺伝子組換え生物等の特性

核酸供与体の特性

　

供与核酸の特性

　

ベクター等の特性

　

宿主等の特性

　

　

遺伝子組換え生物等の特性(宿主等との相違を含む。)

　

遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等の特性

　

拡散防止措置

区分及び選択理由

区分：

選択理由：

　

施設等の概要

　

遺伝子組換え生物等を不活化するための措置

　

その他

　

備考

　1　変更箇所に※印を記載すること。

　2　申請者は，実験管理者とすること。

　3　「第二種使用等の名称」については，当該第二種使用等の目的及び概要を簡潔に表す名称を記載すること。

　4　「実験管理者」については，当該第二種使用等をする場所において当該第二種使用等を直接管理する者について記載すること。

　5　「実験従事者」については，当該実験に従事するすべての者を記載すること。

　6　「種類」については，当該第二種使用等が該当するすべての項目を選ぶこと。

　7　「概要」については，当該第二種使用等に係るすべての遺伝子組換え生物等及び当該第二種使用等をする間に執るすべての拡散防止措置の区分について，当該第二種使用等の過程がわかるように記載すること。このほか，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分の中に特定飼育区画又は特定網室がある場合には，次に掲げる項目についても併せて記載すること。

　　(1)　当該第二種使用等に係る組換え動物等又は組換え植物等の系統数又は個体数

　　(2)　当該第二種使用等に用いる飼育区画又は網室の面積

　　(3)　当該第二種使用等に係る組換え動物等の飼育又は当該第二種使用等に係る組換え植物等の栽培の方法

　8　「核酸供与体の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の核酸供与体に関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。ただし，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子(目的遺伝子に係るものを除く。)である供与核酸が由来する核酸供与体に関しては，次に掲げる項目についての記載を省略することができる。

　　(1)　分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　病原性，有害物質の産生性その他の特性

　9　「供与核酸の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の供与核酸に関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。ただし，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子(目的遺伝子に係るものを除く。)である供与核酸に関しては，次に掲げる項目についての記載を省略することができる。

　　(1)　種類(ゲノム核酸，相補的デオキシリボ核酸，合成核酸等)及び一般的名称

　　(2)　構成要素(目的遺伝子，発現調節遺伝子等)の機能，大きさ及び構成

　　(3)　塩基配列情報又は日本DNAデータバンク等の塩基配列データベースのアクセッションナンバー(供与核酸が同定済核酸である場合に限る。)

　10　「ベクター等の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等のベクターに関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。このほか，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子の特性についても併せて記載すること。

　　(1)　名称，由来する生物の分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　構成

　　(3)　伝達性及び宿主特異性

　11　「宿主等の特性」については，遺伝子組換え実験の場合には当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の宿主に関し，細胞融合実験の場合には当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の親生物(法第2条第2項第2号に掲げる技術の利用により得られた核酸又はその複製物が由来する生物をいう。以下同じ。)に関し，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　自然環境における分布状況及び生息又は生育が可能な環境

　　(3)　繁殖又は増殖の様式

　　(4)　病原性，有害物質の産生性その他の特性

　　(5)　栄養要求性，薬剤耐性及び至適生育条件(微生物(ウイルス又はウイロイドであるものを除く。)である遺伝子組換え生物等の使用等をする場合に限る。)

　　(6)　13に掲げる項目(宿主がウイルス及びウイロイドである場合に限る。)

　12　「遺伝子組換え生物等の特性(宿主等との相違を含む。)」については，遺伝子組換え実験の場合にあっては当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の宿主と比べて，細胞融合実験の場合にあっては当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の親生物と比べて，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等に新たに付与されることが予想される又は付与された特性を記載すること。このほか，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分の中に特定飼育区画又は特定網室がある場合には，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等に関し，次に掲げる項目についても併せて記載すること。

　　(1)　組換え核酸の移入方法及び育成の経過(継代数を含む。)

　　(2)　供与核酸の存在状態及び供与核酸による形質の発現の安定性(遺伝子組換え実験の場合に限る。)

　　(3)　繁殖又は増殖の様式

　　(4)　生育又は生存に対し，第二種使用等をする場所における気象条件によって受ける影響

　　(5)　微生物である遺伝子組換え生物等の残存性及び当該遺伝子組換え生物等の他の生物への伝播性(当該第二種使用等に係る植物である遺伝子組換え生物等の作成に微生物である遺伝子組換え生物等を用いた場合に限る。)

　13　「遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等の特性」については，14の(1)から(4)までに掲げる項目のうち関係する項目を記載することに加え，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を保有していない動物，植物又は細胞等と比べて，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等に新たに付与されることが予想される又は付与された形質について記載すること。

　14　「区分及び選択理由」については，原則として，二種省令別表第2，別表第3，別表第4又は別表第5の上欄に掲げる拡散防止措置の区分のうち，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分をすべて記載し，選択した理由をそれぞれ具体的に記載すること。

　15　「施設等の概要」については，選択した拡散防止措置に関し，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　主要な施設，設備及び機器の位置及び名称

　　(2)　培養設備等の総容量(大量培養実験の場合に限る。)

　　(3)　施設等の確認状況

　　(4)　実験室，実験区画，実験区域，飼育区画又は網室内において当該第二種使用等に関係しない動物が飼育され，又は植物が栽培されている場合には，当該動物の飼育又は植物の栽培の状況

　　(5)　第二種使用等をする場所の周辺における組換え植物等と交雑する植物の存在の有無及び当該交雑を防止する措置(第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分を特定網室とする場合に限る。)

　16　「遺伝子組換え生物等を不活化するための措置」については，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置に関し，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を含む廃棄物並びに当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等が付着した機器及び器具についての遺伝子組換え生物等を不活化するための措置並びにその有効性を記載すること。

　17　「その他」については，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　動物を飼育する施設等の管理者による確認状況(動物使用実験の場合に限る。)

　　(2)　事故時等緊急時における対処方法(大量培養実験の場合に限る。)

　18　様式中に書ききれないときは，「別紙のとおり」と記載し，別紙に記載することができる。また，関連する文献がある場合には，様式中に「参考文献」と記載し，当該文献の写しを添付する。

別紙様式6(第21条関係)

第一種使用等に係る実験結果等報告書

平成　　年　　月　　日　　

　総長　殿

報告者　　氏名　　　　　　　　　　印　

第一種使用等の名称

　

遺伝子組換え実験等実施期間

平成　年　月　日～平成　年　月　日

第一種使用等をする場所

　

実験管理者

所属教育研究組織等の名称及び職名

　

氏名

　

連絡先

電話番号

ファクシミリ番号

電子メールアドレス

実験従事者

所属教育研究組織等の名称及び職名

氏名

電話番号

遺伝子組換え生物等の取扱い年数

　

　

　

　

遺伝子組換え生物等の種類の名称

　

遺伝子組換え生物等の第一種使用等の内容

　

遺伝子組換え生物等の第一種使用等の方法

　

遺伝子組換え実験等の結果

　

本遺伝子組換え実験等に係る生物多様性影響評価に関する見解等

　

備考

　1　報告者は，実験管理者とすること。

　2　「第一種使用等の名称」については，当該第一種使用等の目的及び概要を簡潔に表す名称を記載すること。

　3　「実験管理者」については，当該第一種使用等をした場所において当該第一種使用等を直接管理した者について記載すること。

　4　「実験従事者」については，当該実験に従事したすべての者を記載すること。

　5　様式中に書ききれないときは，「別紙のとおり」と記載し，別紙に記載することができる。

別紙様式7(第21条関係)

承認番号：第　　　号

第二種使用等に係る実験結果等報告書

平成　　年　　月　　日　　

　総長　殿

報告者　　氏名　　　　　　　　　　印　

第二種使用等の名称

　

遺伝子組換え実験等実施期間

平成　年　月　日～平成　年　月　日

第二種使用等をする場所

　

実験管理者

所属教育研究組織等の名称及び職名

　

氏名

　

連絡先

電話番号

ファクシミリ番号

電子メールアドレス

実験従事者

所属教育研究組織等の名称及び職名

氏名

電話番号

遺伝子組換え生物等の取扱い年数

　

　

　

　

第二種使用等の目的及び概要

種類

1　微生物使用実験

2　大量培養実験

3　動物使用実験

　(1)　動物作成実験

　(2)　動物接種実験

4　植物等使用実験

　(1)　植物作成実験

　(2)　植物接種実験

　(3)　きのこ作成実験

5　細胞融合実験

目的

　

概要

　

遺伝子組換え生物等の特性

(特性については，特性のあるもののみ記入すること。)

核酸供与体の特性

　

供与核酸の特性

　

ベクター等の特性

　

宿主等の特性

　

遺伝子組換え生物等の特性(宿主等との相違を含む。)

　

遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等の特性

(特性については，特性のあるもののみ記入すること。)

　

拡散防止措置

区分及び選択理由

区分：

選択理由：

　

施設等の概要

　

遺伝子組換え生物等を不活化するための措置

　

その他

　

遺伝子組換え実験等の結果

　

本遺伝子組換え実験等に係る拡散防止措置等に関する安全性への見解等

　

備考

　1　報告者は，実験管理者とすること。

　2　「第二種使用等の名称」については，当該第二種使用等の目的及び概要を簡潔に表す名称を記載すること。

　3　「実験管理者」については，当該第二種使用等をした場所において当該第二種使用等を直接管理した者について記載すること。

　4　「実験従事者」については，当該実験に従事したすべての者を記載すること。

　5　「種類」については，当該第二種使用等が該当するすべての項目を選ぶこと。

　6　「概要」については，当該第二種使用等に係るすべての遺伝子組換え生物等及び当該第二種使用等をした間に執ったすべての拡散防止措置の区分について，当該第二種使用等の過程がわかるように記載すること。このほか，当該第二種使用等をした間に執った拡散防止措置の区分の中に特定飼育区画又は特定網室がある場合には，次に掲げる項目についても併せて記載すること。

　　(1)　当該第二種使用等に係る組換え動物等又は組換え植物等の系統数又は個体数

　　(2)　当該第二種使用等に用いた飼育区画又は網室の面積

　　(3)　当該第二種使用等に係る組換え動物等の飼育又は当該第二種使用等に係る組換え植物等の栽培の方法

　7　「核酸供与体の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の核酸供与体に関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。ただし，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子(目的遺伝子に係るものを除く。)である供与核酸が由来する核酸供与体に関しては，次に掲げる項目についての記載を省略することができる。

　　(1)　分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　病原性，有害物質の産生性その他の特性

　8　「供与核酸の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の供与核酸に関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。ただし，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子(目的遺伝子に係るものを除く。)である供与核酸に関しては，次に掲げる項目についての記載を省略することができる。

　　(1)　種類(ゲノム核酸，相補的デオキシリボ核酸，合成核酸等)及び一般的名称

　　(2)　構成要素(目的遺伝子，発現調節遺伝子等)の機能，大きさ及び構成

　　(3)　塩基配列情報又は日本DNAデータバンク等の塩基配列データベースのアクセッションナンバー(供与核酸が同定済核酸である場合に限る。)

　9　「ベクター等の特性」については，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等のベクターに関し，次に掲げる項目について記載すること(遺伝子組換え実験の場合に限る。)。このほか，薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子の特性についても併せて記載すること。

　　(1)　名称，由来する生物の分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　構成

　　(3)　伝達性及び宿主特異性

　10　「宿主等の特性」については，遺伝子組換え実験の場合には当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の宿主に関し，細胞融合実験の場合には当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の親生物(法第2条第2項第2号に掲げる技術の利用により得られた核酸又はその複製物が由来する生物をいう。以下同じ。)に関し，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　分類学上の位置及び実験分類

　　(2)　自然環境における分布状況及び生息又は生育が可能な環境

　　(3)　繁殖又は増殖の様式

　　(4)　病原性，有害物質の産生性その他の特性

　　(5)　栄養要求性，薬剤耐性及び至適生育条件(微生物(ウイルス又はウイロイドであるものを除く。)である遺伝子組換え生物等の使用等をする場合に限る。)

　　(6)　12に掲げる項目(宿主がウイルス及びウイロイドである場合に限る。)

　11　「遺伝子組換え生物等の特性(宿主等との相違を含む。)」については，遺伝子組換え実験の場合にあっては当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の宿主と比べて，細胞融合実験の場合にあっては当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の親生物と比べて，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等に新たに付与されることが予想される又は付与された特性を記載すること。このほか，当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分の中に特定飼育区画又は特定網室がある場合には，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等に関し，次に掲げる項目についても併せて記載すること。

　　(1)　組換え核酸の移入方法及び育成の経過(継代数を含む。)

　　(2)　供与核酸の存在状態及び供与核酸による形質の発現の安定性(遺伝子組換え実験の場合に限る。)

　　(3)　繁殖又は増殖の様式

　　(4)　生育又は生存に対し，第二種使用等をする場所における気象条件によって受ける影響

　　(5)　微生物である遺伝子組換え生物等の残存性及び当該遺伝子組換え生物等の他の生物への伝播性(当該第二種使用等に係る植物である遺伝子組換え生物等の作成に微生物である遺伝子組換え生物等を用いた場合に限る。)

　12　「遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等の特性」については，10の(1)から(4)までに掲げる項目のうち関係する項目を記載することに加え，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を保有していない動物，植物又は細胞等と比べて，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を保有している動物，植物又は細胞等に新たに付与されることが予想される又は付与された形質について記載すること。

　13　「区分及び選択理由」については，原則として，二種省令別表第2，別表第3，別表第4又は別表第5の上欄に掲げる拡散防止措置の区分のうち，当該第二種使用等をした間に執った拡散防止措置の区分をすべて記載し，選択した理由をそれぞれ具体的に記載すること。

　14　「施設等の概要」については，選択した拡散防止措置に関し，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　主要な施設，設備及び機器の位置及び名称

　　(2)　培養設備等の総容量(大量培養実験の場合に限る。)

　　(3)　施設等の確認状況

　　(4)　実験室，実験区画，実験区域，飼育区画又は網室内において当該第二種使用等に関係しない動物が飼育され，又は植物が栽培されていた場合には，当該動物の飼育又は植物の栽培の状況

　　(5)　第二種使用等をした場所の周辺における組換え植物等と交雑した植物の存在の有無及び当該交雑を防止した措置(第二種使用等をした間に執った拡散防止措置の区分を特定網室とした場合に限る。)

　15　「遺伝子組換え生物等を不活化するための措置」については，当該第二種使用等をした間に執った拡散防止措置に関し，当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等を含む廃棄物並びに当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等が付着した機器及び器具についての遺伝子組換え生物等を不活化するための措置並びにその有効性を記載すること。

　16　「その他」については，次に掲げる項目について記載すること。

　　(1)　動物を飼育する施設等の管理者による確認状況(動物使用実験の場合に限る。)

　　(2)　事故時等緊急時における対処方法(大量培養実験の場合に限る。)

　17　様式中に書ききれないときは，「別紙のとおり」と記載し，別紙に記載することができる。また，関連する文献がある場合には，様式中に「参考文献」と記載し，当該文献の写しを添付する。

別紙様式8の1(第27条，第28条関係)

譲渡書(第一種使用等)

(譲受者等)　　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　実験管理者　　(機関)国立大学法人北海道大学　　(住所)

　　　　　　　　(所属)　　　　　　(職名)　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　印

　　　　　　　　(電話番号)　　　　　　　　　　　(FAX番号)

　　　　　　　　(メールアドレス)

　このたび，遺伝子組換え生物等の譲渡等をするとともに，遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第26条の規定により，下記のとおり情報を提供します。

譲渡申請書(第一種使用等)

　総長　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　実験管理者

　　　　　(所属)　　　　　　(職名)　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安全主任者氏名　　　　　　　　　　　　印

　下記の遺伝子組換え生物等の譲渡等をしたいので承認願います。

記

　譲渡等をする遺伝子組換え生物等の情報(規則第33条第1号)

　

遺伝子組換え生物等の種類の名称(名称がないとき又は不明であるときは，その旨)

　

　

第一種使用規程の承認を受けている旨又は規則第5条第1号，第2号若しくは第6号に基づく使用等をしている旨

　

適正使用情報(適正使用情報が定められている場合に限る。)

　

本学の名称並びに実験管理者の氏名及び連絡先

「実験管理者」に同じ

　　その他の情報

　

本学における実験計画承認の有無

□有(承認番号：

大臣確認実験：□該当　□非該当)

□無(理由：　　　　　　　　　　　　)

　

その他特記事項

　

　

　(1)　相手側の氏名等　(機関)　　　　　　　　　　(住所)

　　　　　　　　　　　(所属)　　　　　(職名)　　　　　(氏名)

　　　　　　　　　　　(電話番号)　　　　　　　　(FAX番号)

　　　　　　　　　　　(メールアドレス)

　(2)　相手側における実験計画承認の有無

　　　　□有(承認番号：　　　　大臣確認実験：□該当　□非該当)　□無(理由：　　)

　(3)　相手側への情報提供の方法　　□譲渡書の交付　　□FAX　　□電子メール

　(4)　容器等への表示　　　□有　　□無

　　※　規程第15条第7項にいう文部科学大臣の承認に係る通知文書の写を添付すること。

別紙様式8の2(第27条，第28条関係)

譲渡書(第二種使用等)

(譲受者等)　　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　実験管理者　　(機関)国立大学法人北海道大学　　(住所)

　　　　　　　　(所属)　　　　　　(職名)　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　印

　　　　　　　　(電話番号)　　　　　　　　　　　(FAX番号)

　　　　　　　　(メールアドレス)

　このたび，遺伝子組換え生物等の譲渡等をするとともに，遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第26条の規定により，下記のとおり情報を提供します。

譲渡申請書(第二種使用等)

　総長　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　　　実験管理者

　　　　　(所属)　　　　　　(職名)　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安全主任者氏名　　　　　　　　　　　　印

　下記の遺伝子組換え生物等の譲渡等をしたいので承認願います。

記

　譲渡等をする遺伝子組換え生物等の情報(規則第33条第2号)

　

遺伝子組換え生物等の第二種使用等をしている旨

第二種使用等をしている

　

遺伝子組換え生物等の宿主又は親生物の名称及び法第2条第2項第1号に規定する技術の利用により得られた核酸又はその複製物の名称(名称がないとき又は不明であるときは，その旨)

　

本学において規則第16条第1号，第2号又は第4号に基づく使用等をしている場合にはその旨

該当しない　・　該当する(状況：　　　　　　　　　　　　　　)

本学の名称並びに実験管理者の氏名及び連絡先

「実験管理者」に同じ

　　その他の情報

　

遺伝子組換え生物等の種類

動物　　植物　　細菌　　ウイルス

その他(　　　　　　　)　　名称がない又は不明

　

組換え生物の内容

遺伝子導入　　　遺伝子欠損　　　その他(　　　　)

病原性の有無

有・無

二種省令で定められた拡散防止措置の区分

　

本学における実験計画承認の有無

□有(承認番号：　　　大臣確認実験：□該当□非該当)

□無(理由：　　　　　)

その他特記事項

　

　

　(1)　相手側の氏名等　(機関)　　　　　　　　　　(住所)

　　　　　　　　　　　(所属)　　　　　(職名)　　　　　(氏名)

　　　　　　　　　　　(電話番号)　　　　　　　　(FAX番号)

　　　　　　　　　　　(メールアドレス)

　(2)　相手側における実験計画承認の有無

　　　　□有(承認番号：　　　　大臣確認実験：□該当　□非該当)　□無(理由：　　)

　(3)　相手側への情報提供の方法　　□譲渡書の交付　　□FAX　　□電子メール

　(4)　容器等への表示　　　□有　　□無

※　規程第16条第7項にいう大臣確認の通知又は規程第17条第5項にいう総長承認の通知の写を添付すること。

別紙様式9の1(第29条関係)

譲受申請書(第一種使用等)

平成　　年　　月　　日

　総長　　　殿

実験管理者(所属)　　　　　　　　　　　　　　　　　

(職名)　　　　　　(氏名)　　　　　　　印

(内線番号)　　　　(FAX番号)　　　　　　

(メールアドレス)　　　　　　　　　　　　

安全主任者氏名　　　　　　　印

　下記の遺伝子組換え生物等の譲受等をしたいので承認願います。

記

譲受等をする遺伝子組換え生物等の情報(規則第33条第1号)

遺伝子組換え生物等の種類の名称(名称がないとき又は不明であるときは，その旨)

　

当該遺伝子組換え生物等の第一種使用等に係る第一種使用規程が主務大臣の承認を受けている旨又は規則第5条第1号，第2号若しくは第6号に基づく使用等をしている旨

　

適正使用情報(適正使用情報が定められている場合に限る。)

　

相手側の氏名及び住所(法人にあっては，その名称並びに担当責任者の氏名及び連絡先)

「(1)相手側の氏名等」に同じ

その他の情報

本学における実験計画承認の有無

□有(承認番号：　　　　　　大臣確認実験：　　□該当　□非該当)□無(理由：　　　　　　　　)

□無(理由：　　　　　　　　　)

その他特記事項

　

(1)　相手側の氏名等　(機関)　　　　　　　　　　　(住所)

　　　　　　　　　　(所属)　　　　　　　(職名)　　　　　　(氏名)

　　　　　　　　　　(電話番号)　　　　　　　　　(FAX番号)

　　　　　　　　　　(メールアドレス)

(2)　相手側における実験計画承認の有無

　　　□有(承認番号：　　　　　　大臣確認実験：□該当　□非該当)　□無(理由：　　　　)

(3)　相手側からの情報提供の方法　　　□文書の交付　□FAX　□電子メール

(4)　容器等への表示　　　□有　　□無

別紙様式9の2(第29条関係)

譲受申請書(第二種使用等)

平成　　年　　月　　日

　総長　　殿

実験管理者(所属)　　　　　　　　　　　　　　　　　

(職名)　　　　　　(氏名)　　　　　　　印

(内線番号)　　　　(FAX番号)　　　　　　

(メールアドレス)　　　　　　　　　　　　

安全主任者氏名　　　　　　　印

　下記の遺伝子組換え生物等の譲受等をしたいので承認願います。

　　　　　　　　　　　　　　記

譲受等をする遺伝子組換え生物等の情報(規則第33条第2号)

遺伝子組換え生物等の第二種使用等をしている旨

　

遺伝子組換え生物等の宿主又は親生物の名称及び法第2条第2項第1号に規定する技術の利用により得られた核酸又はその複製物の名称(名称がないとき又は不明であるときは，その旨)

　

相手側が規則第16条第1号，第2号又は第4号に基づく使用等をしている場合にはその旨

該当しない・該当する(状況：　　　　　　　　　　　　)

相手側の氏名及び住所(法人にあっては，その名称並びに担当責任者の氏名及び連絡先)

「(1)相手側の氏名等」に同じ

その他の情報

遺伝子組換え生物の種類

動物　　植物　　細菌　　ウイルス

その他(　　　　　　)　名称がない又は不明

組換え生物の内容

遺伝子導入　　　遺伝子欠損

その他(　　　　　)

病原性の有無

有・無

二種省令で定められた拡散防止措置の区分

　

本学における実験計画承認の有無

□有(承認番号：　　　大臣確認実験：□該当　□非該当)□無(理由：　　　　　　)

その他特記事項

　

(1)　相手側の氏名等　(機関)　　　　　　　　　　　(住所)

　　　　　　　　　　(所属)　　　　　　　(職名)　　　　　　(氏名)

　　　　　　　　　　(電話番号)　　　　　　　　　(FAX番号)

　　　　　　　　　　(メールアドレス)

(2)　相手側における実験計画承認の有無

　　　□有(承認番号：　　　　　　大臣確認実験：□該当　□非該当)　□無(理由：　　　　)

(3)　相手側からの情報提供の方法　　　□文書の交付　□FAX　□電子メール

(4)　容器等への表示　　　□有　　□無

別紙様式9の3(第30条関係)

　

　

記録簿No.

　

遺伝子組換え生物等処分記録簿

　

教育研究組織等　　　　　　　　　　　

研究室名　　　　　　　　　　　　　　

実験管理者名　　　　　　　　　　　　

　

研究題目

　

　

承認番号

　

第二種使用等をする場所

　

実施期間

　

　

　

処分年月日

処分者氏名

対象

組換体の内容

使用動物種及び数量

処分数量

病原性・有

不活化の方法

備考

　

　

　

□培地□チップ□その他

□細菌類□真菌類□ウイルス

□マウス，ラット□植物□その他

　

　

　

　

　

　

　

□培地□チップ□その他

□細菌類□真菌類□ウイルス

□マウス，ラット□植物□その他

　

　

　

　

　

　

　

□培地□チップ□その他

□細菌類□真菌類□ウイルス

□マウス，ラット□植物□その他

　

　

　

　

　

　

　

□培地□チップ□その他

□細菌類□真菌類□ウイルス

□マウス，ラット□植物□その他

　

　

　

　

　

　

　

□培地□チップ□その他

□細菌類□真菌類□ウイルス

□マウス，ラット□植物□その他

　

　

　

　

　

　

　

□培地□チップ□その他

□細菌類□真菌類□ウイルス

□マウス，ラット□植物□その他

　

　

　

　

　

　

　

□培地□チップ□その他

□細菌類□真菌類□ウイルス

□マウス，ラット□植物□その他

　

　

　

　

　

　

備考

　1　「記録簿No.」については，適宜，番号を付して，管理をしやすいようにすること。

　2　「研究題目」については，国立大学法人北海道大学遺伝子組換え実験等安全管理規程に基づき申請した実験計画に係る名称を記載すること。

　3　「承認番号」については，文部科学大臣の確認を受けたものにあっては，文部科学省の通知の公文書番号及び日付を，総長の承認を受けたものにあっては，その承認番号を記載すること。

　4　「第二種使用等をする場所」については，第二種使用等を行う場所として承認された実験施設の名称を記載すること。(複数の実験施設で承認を受けている場合は，すべて記載すること。)

　5　「実施期間」については，申請書に記載した実施期間を記載すること。

　6　「処分年月日」については，最終的に不活化した日付を記載すること。

　7　「対象」については，該当する箇所にチェックを付すこと。

　8　「組換体の内容」については，該当する箇所にチェックを付すこと。

　9　「使用動物種及び数量」については，実験に使用した動物の種類及び数量を記載すること(動物使用実験の場合に限る。)

　10　「処分数量」については，「対象」にチェックを付したものに係る数量を記載すること。ただし，その数量が大量である場合には，対象物が動物の場合を除き，概数を記載しても差し支えない。(例えば，対象物が「チップ」で「処分数量」に「約100本」と記載すること等を可とする。)

　11　「病原性・有」については，病原性を有する遺伝子組換え生物等を用いる実験についてのみ○印を付すこと。

　12　「不活化の方法」については，オートクレーブ処理，薬剤による処理等，不活化の方法について記載すること。

別紙様式10(第31条関係)

輸入申請書

平成　　年　　月　　日

総長　殿

(実験管理者)　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　

内線番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　

(安全主任者)　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　

　遺伝子組換え生物等の輸入を次のとおり申請しますので，承認願います。

輸入に係る生物の種類の名称

　

輸入に係る生物の用途

　

輸入に係る生物の輸出国又は地域

　

輸入される海空港名及び入港月日

　

輸入する数量

　

積載船(機)名

　

輸送形態

　

輸入に係る生物の生産国

　

輸入代行者等の名称等

　

備考

1　「輸入に係る生物の種類の名称」には，法第16条の規定による指定に係る生物の種類の名称を記載すること(当該生物が遺伝子組換え生物等である場合には，当該遺伝子組換え生物等の名称及び当該遺伝子組換え生物等に係る第一種使用規程を特定するための情報)。

2　「輸入に係る生物の用途」には「栽培用」，「飼料用」，「食用(食品加工用を含む。)」，「工業原料用」など予定している用途が明らかになるように具体的に記載すること。

3　「輸送形態」には，船積貨物，航空貨物，郵便物，携帯品など輸送方法が明らかとなるような記載をすること。

4　「輸入代行者等の名称等」には，輸入手続を代行する者など届出者以外で連絡することが適当な者がいる場合は，その者の名称及び連絡先を記載すること。

5　用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。

別紙様式11(第31条関係)

輸入届出書

平成　　年　　月　　日　　

　文部科学大臣　殿

氏名　　国立大学法人北海道大学　　　

申請者　　　　　総長　　　　　　　　　　印　

住所　　札幌市北区北8条西5丁目　　　

　遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第16条の規定による指定に係る輸入をするので，同条の規定により，次のとおり届け出ます。

輸入に係る生物の種類の名称

　

輸入に係る生物の用途

　

輸入に係る生物の輸出国又は地域

　

輸入される海空港名及び入港月日

　

輸入する数量

　

積載船(機)名

　

輸送形態

　

輸入に係る生物の生産国

　

輸入代行者等の名称等

　

備考

　1　届出者が法人の場合にあっては，「届出者の氏名」については，法人の名称及び代表者の氏名を記載し，「届出者の住所」については，主たる事務所の所在地を記載すること。

　2　氏名(法人にあっては，その代表者の氏名)を記載し，押印することに代えて，本人(法人にあっては，その代表者)が署名することができる。

　3　「輸入に係る生物の種類の名称」には，法第16条の規定による指定に係る生物の種類の名称を記載すること(当該生物が遺伝子組換え生物等である場合には，当該遺伝子組換え生物等の名称及び当該遺伝子組換え生物等に係る第一種使用規程を特定するための情報)。

　4　「輸入に係る生物の用途」には「栽培用」，「飼料用」，「食用(食品加工用を含む。)」，「工業原料用」など予定している用途が明らかになるように具体的に記載すること。

　5　「輸送形態」には，船積貨物，航空貨物，郵便物，携帯品など輸送方法が明らかとなるような記載をすること。

　6　「輸入代行者等の名称等」には，輸入手続を代行する者など届出者以外で連絡することが適当な者がいる場合は，その者の名称及び連絡先を記載すること。

　7　用紙の大きさは，日本工業規格A4とすること。

別紙様式12(第32条関係)

輸出申請書

平成　　年　　月　　日

総長　　　殿

(実験管理者)　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　　

内線番号　　　　　　　　　　　　　

メールアドレス　　　　　　　　　　

(安全主任者)　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　　

遺伝子組換え生物等の輸出を次のとおり申請しますので，承認願います。

輸入者の氏名又は名称，住所又は所在地及び連絡先についての詳細

(氏名又は名称)

(住所又は所在地)

(電話，テレックス又はファクシミリの番号)

(連絡責任者)

遺伝子組換え生物等の名称及びその識別についての情報

(名称)

(識別についての情報)

輸出が予定される日が判明している場合にはその日

(日付)　　　　／　／

遺伝子組換え生物等の安全性に関連する宿主又は親生物の分類学上の位置，一般名称，採集され又は取得された場所及び特性

(分類学上の位置)

(一般名称)

(採集され又は取得された場所)

(特性)

宿主又は親生物の起原の中心及び遺伝的多様性の中心が判明している場合にはそれらの中心並びにこれらの生物が存続し又は繁殖する可能性のある生息地に関する説明

遺伝子組換え生物等の安全性に関連する核酸供与体の分類学上の位置，一般名称，採集され又は取得された場所及び特性

(分類学上の位置)

(一般名称)

(採集され又は取得された場所)

(特性)

導入された核酸又は改変，使用された技術及びこれらの結果遺伝子組換え生物等に生じた特性に関する説明

遺伝子組換え生物等又はこれに係る産品(遺伝子組換え生物等に由来する加工された素材であって，現代のバイオテクノロジーの利用によって得られる複製可能な遺伝素材の新たな組合せ(検出することのできるもの)を有するもの)の予定される用途

輸出される遺伝子組換え生物等の数量又は容積

生物の多様性に関する条約のバイオセーフティに関するカルタヘナ議定書附属書Ⅲの規定に適合する既存の生物多様性影響評価に関する報告

適当な場合には，包装，ラベル等による表示，文書の添付，処分及び緊急時の手続を含む安全な取扱い，保管，輸送及び利用の方法についての提案

輸出国内における遺伝子組換え生物等の規制の状況(例えば，当該遺伝子組換え生物等が輸出国において禁止されているか否か，他に制限があるか否か又は当該遺伝子組換え生物等の一般的な使用等が承認されているか否か)及び当該遺伝子組換え生物等が輸出国において禁止されている場合にはその禁止の理由

輸出される遺伝子組換え生物等に関し輸出者が他の国に対して行った通告の結果及び目的

注　日付はすべて6桁の形式で示すこと。例えば，2003年10月1日は「01／10／03」と記入する。

別紙様式13(第32条関係)

Name，address and contact details of the exporter(輸出者の氏名又は名称，住所又は所在地及び連絡先についての詳細)

　Name(氏名又は名称)

　Address(住所又は所在地)

　Tel，telex or fax number(電話，テレックス又はファクシミリの番号)

　Contact parson(連絡責任者)

Name，address and contact details of the importer(輸入者の氏名又は名称，住所又は所在地及び連絡先についての詳細)

　Name(氏名又は名称)

　Address(住所又は所在地)

　Tel，telex or fax number(電話，テレックス又はファクシミリの番号)

　Contact parson(連絡責任者)

Name and identity of the living modified organism(遺伝子組換え生物等の名称及びその識別についての情報)

　Name(名称)

　Identity(識別についての情報)

Intended date or dates of the transbouadary movement，if known(輸出が予定される日が判明している場合にはその日)

　Date(日付)　　　／　／

Taxonomic Status，Common name，point of collection or acquisition，and charact-eristics of recipient organism or parental organisms related to biosafety(遺伝子組換え生物等の安全性に関連する宿主又は親生物の分類学上の位置，一般名称，採集され又は取得された場所及び特性)

　Taxonomic status(分類学上の位置)

　Common name(一般名称)

　Point of collection or acquisition(採集され又は取得された場所)

　Characteristics(特性)

Centres of origin and centres of genetic diversity，if known，of the recipient organism and／or the parental organisms and a description of the babitats where the organisms may persist or proliferate(宿主又は親生物の起原の中心及び遺伝的多様性の中心が判明している場合にはそれらの中心並びにこれらの生物が存続し又は繁殖する可能性のある生息地に関する説明)

Taxonomic status，common name，Point of collection or acquisition，and charact-eristics of the donor organism or organisms related to biosafety(遺伝子組換え生物等の安全性に関連する核酸供与体の分類学上の位置，一般名称，採集され又は取得された場所及び特性)

　Taxonomic status(分類学上の位置)

　Common name(一般名称)

　Point of collection or acquisition(採集され又は取得された場所)

　Characteristics(特性)

Description of the nucleic acid of the modification introduced, the technique used，and the resulting characteristics of the living modified organism(導入された核酸又は改変，使用された技術及びこれらの結果遺伝子組換え生物等に生じた特性に関する説明)

Intended use of the living modified organism or Products thereof，namely，Processed materials that are of living modified organism origin，containing detectable novel combinations of replicable genetic material obtained through the use of modern biotechnology(遺伝子組換え生物等又はこれに係る産品(遺伝子組換え生物等に由来する加工された素材であって，現代のバイオテクノロジーの利用によって得られる複製可能な遺伝素材の新たな組合せ(検出することのできるもの)を有するもの)の予定される用途)

Quantity or volume of the living modified organism to be transferred(輸出される遺伝子組換え生物等の数量又は容積)

A Previous and existing risk assessment report consistent with AnnexⅢ to the Cartagena Protocol on biosafety to the Convention on Biological Diversity(生物の多様性に関する条約のバイオセーフティに関するカルタヘナ議定書附属書Ⅲの規定に適合する既存の生物多様性影響評価に関する報告)

Suggested methods for the safe handling，storage，transport and use，including Packaging，labelling，documentation，disposal and contingency procedures，whereappropriate(適当な場合には，包装，ラベル等による表示，文書の添付，処分及び緊急時の手続を含む安全な取扱い，保管，輸送及び利用の方法についての提案)

Regulatory status of the living modified organism within the State of export (for example，whether it is prohibited in the state of export，whether there are other restrictions，or whether it has been approved for general release) and，if the living modified organism is banned in the state of export，the reasons or reasons for the ban(輸出国内における遺伝子組換え生物等の規制の状況(例えば，当該遺伝子組換え生物等が輸出国において禁止されているか否か，他に制限があるか否か又は当該遺伝子組換え生物等の一般的な使用等が承認されているか否か)及び当該遺伝子組換え生物等が輸出国において禁止されている場合にはその禁止の理由)

Result and Purpose of any notification by the exporter in other States regardingthe living modified organism to be transferred(輸出される遺伝子組換え生物等に関し輸出者が他の国に対して行った通告の結果及び目的)

A declaration that the above-mentioned information is factually correct(上記の情報が事実関係について正確であることの宣言)

I certify that the above information is factually correct．(上記の情報が事実関係について正確であることを証明します。)

　Name(氏名又は名称)　　　　　　　　／Signature(署名)

　Date(日付)：　　／　／

注

　1　書類の記入については，署名以外は，英文のタイプ印書又はブロック体の大文字のペン書きとすること。記入内容を消したり，修正液等を上に塗ったり，訂正してはならないこと。また，署名は，如何なる方法にても複製はしないこと。

　2　日付はすべて6桁の形式で示すこと。例えば，2003年10月1日は「01／10／03」と記入する。

別紙様式14(第32条関係)

※

Living modified organisms(遺伝子組換え生物等であること)

Destined for contained use(拡散防止措置の下での利用を目的とする)

※※

Requirements for the safe handling,storage,transport and use (安全な取扱い,保管,輸送及び利用に関する要件)

※※※

The contact point for further information,including the name and address of theindividual and institution to whom the living modified organisms are consigned(追加的な情報のための連絡先)

　(1)　Name,address and contact details of the exporter(輸出者の氏名又は名称,住所又は所在地及び連絡先についての詳細)

　　　 Name(氏名又は名称)

　　　 Address(住所又は所在地)

　　　 Tel,telex or fax number(電話,テレックス又はファクシミリの番号)

　　　 Contact person(連絡責任者)

　(2)　Name,address and contact details of the importer(輸入者の氏名又は名称,住所又は所在地及び連絡先についての詳細)

　　　 Name(氏名又は名称)

　　　 Address(住所又は所在地)

　　　 Tel,telex or fax number(電話,テレックス又はファクシミリの番号)

　　　 Contact person(連絡責任者)

(注)

1　※の欄には，遺伝子組換え生物等の名前を括弧書で記入すること。また，経済協力開発機構(OECD)において商業化段階にある遺伝子組換え植物に適用されるものとして開発された識別記号等の国際的な識別記号が付されているものにあっては，その記号を括弧内に記入すること。

2　※※の欄には，輸出しようとしている遺伝子組換え生物等が，危険物輸送に関する国際勧告，国際植物防疫条約又は国際獣疫事務局における国際家畜衛生規約において措置が求められているものである場合には，これらの勧告等における区分又は措置の内容を記入すること。これらの措置が求められていない場合には，その旨記入すること。

3　※※※の欄の(2)の輸入者の項には，輸入者が仕向先と異なる場合には，その仕向先である個人又は団体の氏名又は名称，住所又は所在地及び連絡先についての詳細を併せて記入すること。

4　書類の記入については，英文のタイプ印書又はブロック体の大文字のペン書きとすること。記入内容を消したり，修正液等を上に塗ったり，訂正してはならないこと。

別紙様式15(第32条関係)

※

①　“contains”living modified organisms and are not intended for intentional introduction into the environment(遺伝子組換え生物等を「含む」こと及び環境への意図的な導入を目的とするものではないこと)

②　“may contain”living modified organisms and are not intended for intention-al introduction into the environment(遺伝子組換え生物等を「含む可能性がある」こと及び環境への意図的な導入を目的とするものではないこと)

※※

The common,scientific and,where available,commercial names of the living modifi-ed organisms(遺伝子組換え生物等の一般名称，学名及び可能であれば商品名)

※※※

The internet address of the Biosafety Clearing-House for further information(追加的な情報のためのバイオセーフティに関する情報交換センターにおけるホームページアドレス)

The contact point for further information(追加的な情報のための連絡先)

　(1)　Name,address and contact details of the exporter(輸出者の氏名又は名称,住所又は所在地及び連絡先についての詳細)

　　　 Name(氏名又は名称)

　　　 Address(住所又は所在地)

　　　 Tel,telex or fax number(電話,テレックス又はファクシミリの番号)

　　　 Contact person(連絡責任者)

　(2)　Name,address and contact details of the importer(輸入者の氏名又は名称,住所又は所在地及び連絡先についての詳細)

　　　 Name(氏名又は名称)

　　　 Address(住所又は所在地)

　　　 Tel,telex or fax number(電話,テレックス又はファクシミリの番号)

　　　 Contact person(連絡責任者)

(注)

1．※の欄には，分別生産流通管理等により遺伝子組換え生物等を含むことが確実である積荷にあっては①を，分別生産流通管理等が行われておらず遺伝子組換え生物等を含む可能性がある積荷にあっては②を選択して記載すること。

2．※※の欄には，経済協力開発機構(OECD)において商業化段階にある遺伝子組換え植物に適用されるものとして開発された識別記号等の国際的な識別記号が付されているものにあっては，その記号を括弧内に記入すること。

3．※※※の欄には，生物の多様性に関する条約のバイオセーフティに関するカルタヘナ議定書第20条に規定するバイオセーフティに関する情報交換センターに関連する情報が掲載されている場合に，そのホームページアドレスを記入すること。

4．書類の記入については，英文のタイプ印書又はブロック体の大文字のペン書きとすること。記入内容を消したり，修正液等を上に塗ったり，訂正してはならないこと。

別紙様式16(第32条関係)

※

Living modified organisms(遺伝子組換え生物等であること。)

※※

The identity and relevant traits and／or characteristics，any requirements for the safe bandling，storage，transport and use(その識別についての情報及び関連する形質又は特性，安全な取扱い，保管，輸送及び利用に関する要件)

The contact point for further information(追加的な情報のための連絡先)

　(1)Name，address and contact details of the exporter(輸出者の氏名又は名称，住所又は住所地及び連絡先についての詳細)

　　Name(氏名又は名称)

　　Address(住所又は所在地)

　　Tel，teler or fax number(電話，テレックス又はファクシミリの番号)

　　Contact person(連絡責任者)

　(2)Name，address and contact details of the inporter(輸入者の氏名又は名称，住所又は所在地及び連絡先についての詳細)

　　Name(氏名又は名称)

　　Address(住所又は所在地)

　　Tel，teler or fax number(電話，テレックス又はファクシミリの番号)

　　Contact person(連絡責任者)

I certify that the movement is in conformity with the requirements of Cartage-na Protocol on biosafety to the Convention on Biological Dirersity(これらの遺伝子組換え生物等の輸出が生物の多様性に関する条約のバイオセーフティに関するカルタヘナ議定書の規定に従って行われるものであることを証明します。)

　　Name(氏名又は名称)　　　　　　　　／Signature(署名)

　　Date(日付)：　　／　／

(注)

1　※の欄には，遺伝子組換え生物等の名前を括弧書で記入すること。また，経済協力開発機構(OECD)において商業化段階にある遺伝子組換え植物に適用されるものとして開発された識別記号等の国際的な識別記号が付されているものにあっては，その記号を括弧内に記入すること。

2　※※の欄には，輸出しようとしている遺伝子組換え生物等が，危険物輸送に関する国際勧告，国際植物防疫条約又は国際獣疫事務局における国際家畜衛生規約において措置が求められているものである場合には，これらの勧告等における区分又は措置の内容を記入すること。これらの措置が求められていない場合には，その旨記入すること。

3　書類の記入については，署名以外は，英文のタイプ印書又はブロック体の大文字のペン書きとすること。記入内容を消したり，修正液等を上に塗ったり，訂正してはならないこと。また，署名は，如何なる方法にても複製はしないこと。

4　日付は6桁の形式で示すこと。例えば，2003年10月1日は「01／10／03」と記入する。