○北海道大学病院諸料金内規
平成19年4月1日
制定
(趣旨)
第1条 この内規は，北海道大学病院諸料金規程(平成15年海大達第51号。以下「規程」という。)第4条の規定に基づき，北海道大学病院(以下「本院」という。)において徴収する診療等に係る料金の額及びその徴収方法に関し，必要な事項を定めるものとする。
(協議)
第3条 病院長は，規程第2条第5項の料金の額を定め，又は改定しようとする場合には，あらかじめ，事務部長に北海道大学財務部長と協議を行わせるものとする。また，徴収方法を定め，又は変更しようとする場合も同様とする。
(雑則)
第4条 この内規に定めるもののほか，本院において徴収する診療等に係る料金の額及びその徴収方法に関し必要な事項は，病院長が定める。
附 則
この内規は，平成19年4月1日から施行する。
附 則(平成19年5月10日)
この内規は，平成19年5月10日から施行し，平成19年5月1日から適用する。
附 則(平成19年6月1日)
この内規は，平成19年6月1日から施行する。
附 則(平成19年8月1日)
この内規は，平成19年8月1日から施行する。
附 則(平成19年10月1日)
この内規は，平成19年10月1日から施行する。
附 則(平成19年11月1日)
この内規は，平成19年11月1日から施行する。
附 則(平成19年12月1日)
この内規は，平成19年12月1日から施行する。
附 則(平成20年1月1日)
この内規は，平成20年1月1日から施行する。
附 則(平成20年3月1日)
この内規は，平成20年3月1日から施行する。
附 則(平成20年4月1日)
この内規は，平成20年4月1日から施行する。
附 則(平成20年8月1日)
この内規は，平成20年8月1日から施行する。
附 則(平成20年10月1日)
この内規は，平成20年10月1日から施行する。
附 則(平成20年10月20日)
この内規は，平成20年10月20日から施行する。
附 則(平成21年1月1日)
この内規は，平成21年1月1日から施行する。
附 則(平成21年2月1日)
この内規は，平成21年2月1日から施行する。
附 則(平成21年4月1日)
この内規は，平成21年4月1日から施行する。
附 則(平成21年5月1日)
この内規は，平成21年5月1日から施行する。
附 則(平成21年10月29日)
この内規は，平成21年11月1日より施行する。
附 則(平成21年11月12日)
この内規は，平成21年12月1日から施行する。
附 則(平成22年4月1日)
この内規は，平成22年4月1日から施行する。
附 則(平成22年4月26日)
この内規は，平成22年5月1日から施行する。
附 則(平成22年6月24日)
この内規は，平成22年7月1日から施行する。
附 則(平成22年10月28日)
この内規は，平成22年11月1日から施行する。
附 則(平成22年12月28日)
この内規は，平成23年1月1日から施行する。
附 則(平成23年3月31日)
この内規は，平成23年4月1日から施行する。
附 則(平成23年7月15日)
この内規は，平成23年7月15日から施行する。
附 則(平成23年8月1日)
この内規は，平成23年8月1日から施行する。
附 則(平成23年9月1日)
この内規は，平成23年9月1日から施行する。
附 則(平成23年9月8日)
この内規は，平成23年9月8日から施行する。
附 則(平成24年2月1日)
この内規は，平成24年2月1日から施行する。
附 則(平成24年2月23日)
この内規は，平成24年3月1日から施行する。
附 則(平成24年4月1日)
この内規は，平成24年4月1日から施行する。
附 則(平成24年7月1日)
この内規は，平成24年7月1日から施行する。
附 則(平成24年7月10日)
この内規は，平成24年7月10日から施行する。
附 則(平成24年10月1日)
この内規は，平成24年10月1日から施行する。
附 則(平成24年10月29日)
この内規は，平成24年10月30日から施行する。
附 則(平成25年2月1日)
この内規は，平成25年2月1日から施行する。
別表第1(第2条関係)
区分 | 料金の額 | 備考 | |
先進医療料 |
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胸部悪性腫瘍に対するラジオ波焼灼療法(胸部悪性腫瘍(従来の外科的治療法の実施が困難なもの又は外科的治療法の実施により根治性が期待できないものに限る。)(高度医療) | 1回につき 149,000円 |
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先天性難聴の遺伝子診断(保険医療機関が他の保険医療機関に対して検体の採取以外の業務を委託して実施するもの) | 1回につき 55,000円 |
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パクリタキセル静脈内投与，カルボプラチン静脈内投与及びベバシズマブ静脈内投与の併用療法(これらを三週間に一回投与するものに限る。)並びにベバシズマブ静脈内投与(三週間に一回投与するものに限る。)による維持療法 再発卵巣がん，卵管がん又は原発性腹膜がん | 1連につき 49,800円 |
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最小侵襲椎体椎間板掻爬洗浄術 | 1回につき 223,200円 |
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神経症状を呈する脳放射線壊死に対する核医学診断及びベバシズマブ静脈内投与療法 神経症状を呈する脳放射線壊死(脳腫瘍又は隣接する組織の腫瘍に対する放射線治療後のものに限る。) | 1回につき 4,200円(治療の1回目～3回目) 1回につき 104,100円(体重40kg以下 治療4回目以降) 1回につき 154,000円(体重41～60kg 治療4回目以降) 1回につき 194,400円(体重61kg以上 治療4回目以降) |
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ポジトロン断層撮影(当該治療に伴うもの) | 1回につき 75,000円 |
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術後のホルモン療法及びS―1内服投与の併用療法 原発性乳がん(エストロゲン受容体が陽性であって，HER2が陰性のものに限る。) | 1回につき 300円 |
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経胎盤的抗不整脈薬投与療法 | 1回につき 4,260円 |
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血中濃度測定費用 | 初回 2,250円 2回目以降 710円 |
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薬剤に係る費用 | 該当医薬品について薬価基準別表に定める価格に相当する額 |
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使用薬剤の薬価(薬価基準)(平成20年厚生労働省告示第60号。以下「薬価基準」という。)に収載されている医薬品の薬事法(昭和35年法律第145号)に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与に関する料金 | 当該医薬品について薬価基準別表に定める価格に相当する額 |
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特別室使用料 |
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特別室S | 1日につき 12,600円(12,000円) | 入院料等の他に徴収する額 | |
特別室A | 1日につき 10,500円(10,000円) | 入院料等の他に徴収する額 | |
特別室B | 1日につき 8,400円(8,000円) | 入院料等の他に徴収する額 | |
特別室C | 1日につき 5,250円(5,000円) | 入院料等の他に徴収する額 | |
200床以上の病院における初診時負担額 | 2,625円(2,500円) | 紹介状を持参しない患者の場合 | |
医科点数表及び歯科点数表に規定する回数を超えて受けた次の診療に要する費用の額 |
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α―フェトプロテイン(AFP)検査 | 1回につき 1,208円 |
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癌胎児性抗原(CEA)精密測定検査 | 1回につき 1,208円 |
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脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) イ ロ以外の場合 | 1回につき 2,573円 |
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脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) ロ 廃用症候群の場合 | 1回につき 2,468円 |
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運動器リハビリテーション料(Ⅰ) | 1回につき 1,838円 |
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呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ) | 1単位につき 1,785円 |
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入院期間が180日を超える入院に係る通算対象入院料 | 1日につき 1,995円 | 患者の自己選択によるものに限る。 | |
病衣貸与料 | 1日につき 70円(67円) |
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文書料 |
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診断書料 | 1通につき 1,575円 | 本院所定の診断書 | |
死亡診断書(死体検案書)料 | 1通につき 3,150円 | 本院所定の死亡診断書 | |
特殊診断書料 | 1通につき 3,675円 |
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特殊診断書(自賠責後遺症診断書)料 | 1通につき 5,250円 |
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生命保険診断書料 | 1通につき 5,250円 |
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渡航申請診断書料 | 1通につき 2,100円 |
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一般証明書料 | 1通につき 1,575円 | 診療費領収証明書及び通院・入院証明書等簡単なもの | |
特殊証明書料 | 1通につき 3,150円 | 作成に特別の手数を要するもの | |
出生証明書料 | 1通につき 2,100円 |
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薬剤容器料 | 1個につき 105円(100円) |
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妊婦に係る時間外診察料 | 1回につき 682円(650円) |
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分べん介助料 |
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分べん日が月曜日から金曜日までの場合 | 1児につき 210,000円 | 分べん終了の時刻が8時30分以後17時以前の間 | |
1児につき 220,000円 | 分べん終了の時刻が6時後8時30分前の間又は17時後22時前の間 | ||
1児につき 230,000円 | 分べん終了の時刻が22時以後6時以前の間 | ||
分べん日が土曜日の場合 | 1児につき 220,000円 | 分べん終了の時刻が6時後22時前の間 | |
1児につき 230,000円 | 分べん終了の時刻が22時以後6時以前の間 | ||
分べん日が日曜日，国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)に定める休日及び年末年始の休日(12月29日から1月3日)の場合 | 1児につき 230,000円 |
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ヒト体外受精・胚移植料金等 |
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採卵 | 1回につき 95,235円 |
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採卵【中止の場合】 | 1回につき 27,825円 |
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媒精・体外受精 | 1回につき 41,580円 |
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媒精・顕微授精(卵1～5個) | 1回につき 68,250円 |
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媒精・顕微授精(卵6～10個) | 1回につき 82,110円 |
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媒精・顕微授精(卵11～15個) | 1回につき 95,970円 |
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媒精・顕微授精(卵16～20個) | 1回につき 109,830円 |
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媒精・顕微授精(卵21個以上) | 1回につき 123,690円 |
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受精卵培養 | 1回につき 27,090円 |
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胚盤胞培養 | 1回につき 36,120円 |
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胚移植術 | 1回につき 68,880円 |
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凍結料(精子・卵子・受精卵・初期胚・胞胚) | 1回につき 13,650円 |
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凍結保管料 | 1年間につき 13,860円 |
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融解料(精子・卵子・受精卵・初期胚・胞胚) | 1回につき 14,175円 |
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抗ミュラー管ホルモン検査 | 1回につき 6,940円 |
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抗HLA抗体検査(Flow PRA検査) | 1回につき 24,255円 |
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抗HLA抗体検査(LAB Screen Class Ⅰ) | 1回につき 31,290円 |
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抗HLA抗体検査(LAB Screen Class Ⅱ) | 1回につき 27,930円 |
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抗HLA抗体検査(LAB Screen Class Ⅰ及びⅡ) | 1回につき 44,415円 |
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HBV分子系統解析検査 | 1回につき 25,200円 |
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HBVサブジェノタイプ検査 | 1回につき 14,700円 |
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初期母体血清マーカー組み合わせ検査 | 1回につき 29,400円 |
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SNPマイクロアレイ検査 |
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流産繊毛検査 | 1回につき 97,650円 |
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小児科先天異常検査 | 1回につき 150,150円 |
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追加解析検査 | 1回につき 38,850円 |
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出生前診断検査 | 1回につき 151,200円 |
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母体血を用いた出生前診断検査 | 1回につき 192,150円 |
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先天性代謝異常検査に係る料金 | 1件につき 2,800円 |
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ヘリコバクター・ピロリ菌検査料 |
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内視鏡検査の場合 | 1回につき27,405円 |
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尿素呼気試験の場合 | 1回につき15,330円 |
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ヘリコバクター・ピロリ菌検査除菌料 |
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内視鏡検査(初回実施)の場合 | 1回につき40,845円 |
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内視鏡検査(2回目に実施)の場合 | 1回につき46,830円 |
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尿素呼気試験の場合 | 1回につき28,770円 |
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ヘリコバクター・ピロリ菌除菌料 |
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2次除菌，3次除菌の場合 | 1回につき13,440円 |
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整容・美容外科料金等 |
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整容・美容外科診察料 | 1回につき 6,405円 |
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整容・美容外科再診料 | 1回につき 3,045円 |
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顔面 上眼瞼(両方)余剰皮膚切除 | 1回につき 210,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
顔面 上眼瞼(両方)上眼瞼溝形成 | 1回につき 315,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
顔面 上眼瞼(両方)複雑 | 1回につき 378,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
顔面 下眼瞼(両方)脂肪切除 | 1回につき 210,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
顔面 下眼瞼(両方)内側皺形成 | 1回につき 315,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
顔面 下眼瞼(両方)外側皺形成 | 1回につき 315,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
顔面 下眼瞼(両方)複雑 | 1回につき 378,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
顔面 こめかみ(両方) リフト | 1回につき 420,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
顔面 頬部(両方) リフト | 1回につき 630,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
顔面 頬・頚部(両方) リフト | 1回につき 756,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
顔面 頚部(両方) 皺切除 | 1回につき 420,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
躯幹 乳房(両方) 形成(つり上げなど) | 1回につき 630,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
躯幹 乳房(両方) 縮小：中 | 1回につき 1,008,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
躯幹 乳房(両方) 縮小：大 | 1回につき 1,260,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
躯幹 乳頭・乳輪(両方) 形成 | 1回につき 210,000円 | 片方のみ手術の場合は，設定料金の6割 | |
躯幹 腹部 脂肪吸引 | 1回につき 315,000円 |
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躯幹 腹部 皮膚・脂肪切除(小) | 1回につき 252,000円 |
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躯幹 腹部 皮膚・脂肪切除(中) | 1回につき 504,000円 |
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躯幹 腹部 皮膚・脂肪切除(大) | 1回につき 756,000円 |
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躯幹 殿部 脂肪吸引 | 1回につき 315,000円 |
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躯幹 殿部 皮膚・脂肪切除(中) | 1回につき 504,000円 |
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四肢 上腕 脂肪吸引 | 1回につき 315,000円 |
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四肢 上腕 皮膚・脂肪切除(小) | 1回につき 252,000円 |
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四肢 大腿 脂肪吸引 | 1回につき 315,000円 |
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四肢 大腿 皮膚・脂肪切除(中) | 1回につき 504,000円 |
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四肢 下腿 脂肪吸引 | 1回につき 315,000円 |
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四肢 下腿 皮膚・脂肪切除(中) | 1回につき 504,000円 |
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手技 脂肪注入 小範囲 | 1回につき 315,000円 |
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手技 脂肪注入 広範囲 | 1回につき 378,000円 |
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手技 脂肪移植 小範囲 | 1回につき 315,000円 |
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手技 脂肪移植 広範囲 | 1回につき 378,000円 |
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手技 異物除去 小(顔面) | 1回につき 210,000円 |
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手技 異物除去 中(四肢) | 1回につき 420,000円 |
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手技 異物除去 大(躯幹) | 1回につき 630,000円 |
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手技 レーザー | 10ショットにつき 21,000円 |
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手技 ボトックス注射 | 20単位以内 105,000円 |
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手技 切縫 | 1cmにつき 52,500円 |
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診療情報の提供に係る料金 |
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診療録等複写料(電子複写)白黒 | 1枚につき 35円 |
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診療録等複写料(電子複写)カラー | 1枚につき 105円 |
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診療録等複写料 CD―R | 1枚につき 3,465円 |
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X線フィルム複写料 | 半切 | 1枚につき 790円 |
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大角 | 1枚につき 660円 |
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大四ツ切 | 1枚につき 560円 |
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四ツ切 | 1枚につき 470円 |
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六ツ切 | 1枚につき 360円 |
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新生児保育料 | 1日につき 7,000円 |
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乳房ケア指導料 | 1回につき 3,150円 |
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子宮内避妊処置料 |
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避妊リング挿入 | 1回につき 16,800円 |
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避妊リング抜去 | 1回につき 6,300円 |
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スポーツ高気圧酸素療法 |
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治療コース | 1回につき 12,600円 |
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疲労回復コース | 1回につき 6,300円 |
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遺伝カウンセリング |
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初診時 | 1時間まで 5,250円 |
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以後30分ごと 1,890円 |
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再診時 | 30分まで 2,835円 |
| |
以後30分ごと 1,890円 |
| ||
母体血清マーカー検査 | 1回につき 18,480円 |
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妊婦甲状腺機能スクリーニング検査に係る料金 | 1件につき 2,000円 |
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妊婦超音波スクリーニング検査料 | 1回につき 5,300円 |
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リンパ浮腫ケア外来 | 1回につき 7,770円 |
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HPVワクチン外来 |
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HPVワクチン外来初診料 | 1回につき 5,460円 |
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HPVワクチン外来再診料 | 1回につき 2,205円 |
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子宮頸部擦過細胞診 | 1回につき 3,780円 |
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HPV型別検査 | 1回につき 6,405円 |
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HPVワクチン接種料 | 1回につき 13,156円 |
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輸入角膜による角膜移植術 | 1回につき 809,000円 |
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セカンドオピニオン相談料 | 1回につき 31,500円 |
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保険会社等面談料 | 1回30分以内につき5,250円 |
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妊娠と薬相談料 | 1回30分以内につき10,500円 |
| |
※
注1 消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については，括弧内の料金とする。
注2 入院当日又は退院当日の特別室使用料は，入院時又は退院時の時間にかかわらず1日分の料金とし，転室した日の特別室使用料は，転入した室の料金とする。
別表第2(第2条関係)
ストーマ用装具料
区分 | 商品名 | メーカー名 | ストーマ孔 | 料金の額 |
消化器用装具 | ユーケアTD フリーカット 17461 | アルケア | フリーカット | 1枚につき 367円 |
アクティブライフドレインパウチST―2 フリーカット 200 | ブリストル・マイヤーズ スクイブ | フリーカット | 1枚につき 283円 | |
モデルマフレックスロックンロール フリーカット 28400 | ホリスター | フリーカット | 1枚につき 525円 | |
ニューイメージFTF凸面(お好みカット) 45 15802 | ホリスター | 44mm | 1枚につき 1,249円 | |
ニューイメージFTF凸面(お好みカット) 57 15803 | ホリスター | 57mm | 1枚につき 1,249円 | |
ニューイメージFTF(お好みカット) 44 15602 | ホリスター | 44mm | 1枚につき 1,039円 | |
ニューイメージFTF(お好みカット) 57 15603 | ホリスター | 57mm | 1枚につき 1,039円 | |
ニューイメージFTF(お好みカット) 70 15604 | ホリスター | 70mm | 1枚につき 1,039円 | |
ニューイメージロックンロール 44 18192 | ホリスター | 44mm | 1枚につき 399円 | |
ニューイメージロックンロール 57 18193 | ホリスター | 57mm | 1枚につき 399円 | |
ニューイメージロックンロール 70 18194 | ホリスター | 70mm | 1枚につき 399円 | |
ニューイメージ イレオストミー パウチ 44 18012 | ホリスター | 44mm | 1枚につき 525円 | |
ニューイメージ イレオストミー パウチ 57 18013 | ホリスター | 57mm | 1枚につき 525円 | |
ニューイメージ イレオストミー パウチ 70 18014 | ホリスター | 70mm | 1枚につき 525円 | |
ノバ1 マキシ フォールドアップ 816―15 | ダンサック | フリーカット | 1枚につき 829円 | |
ノバ1 フォールドアップ 824―15／10 | ダンサック | フリーカット | 1枚につき 556円 | |
ノバ1 フォールドアップ X3 862―15 | ダンサック | フリーカット | 1枚につき 892円 | |
ノバ1 フォールドアップ ソフトコンベックス 透明30 881―30 | ダンサック | 30mm | 1枚につき 945円 | |
ノバ1 フォールドアップ ソフトコンベックス 透明35 881―35 | ダンサック | 35mm | 1枚につき 945円 | |
ノバ2リング フランジサイズ43mm 1143―15 | ダンサック | フリーカット | 1枚につき 787円 | |
ノバ2リング フランジサイズ55mm 1155―15 | ダンサック | フリーカット | 1枚につき 787円 | |
ノバ2リング フランジサイズ70mm 1170―15 | ダンサック | フリーカット | 1枚につき 787円 | |
ノバ2 X3リング フランジサイズ43 1343―15 | ダンサック | フリーカット | 1枚につき 840円 | |
ノバ2 X3リング フランジサイズ55 1355―15 | ダンサック | フリーカット | 1枚につき 840円 | |
ノバ2 ソフトコンベックス リング 35 フランジサイズ55mm 1455―35 | ダンサック | 35mm | 1枚につき 892円 | |
ノバ2 フォールドアップ 43 1216―43 | ダンサック | 43mm | 1枚につき 378円 | |
ノバ2 フォールドアップ 55 1216―55 | ダンサック | 55mm | 1枚につき 378円 | |
ノバ2 フォールドアップ 70 1216―70 | ダンサック | 70mm | 1枚につき 378円 | |
センシュラ1 15521 | コロプラスト | 10―76mm | 1枚につき 630円 | |
センシュラ1プラス 15605 | コロプラスト | 15―33mm | 1枚につき 997円 | |
センシュラ1プラス 15606 | コロプラスト | 15―43mm | 1枚につき 997円 | |
センシュラ2プラスプレート40 10011 | コロプラスト | 10―35mm | 1枚につき 735円 | |
センシュラ2プラスプレート50 10021 | コロプラスト | 10―45mm | 1枚につき 735円 | |
センシュラ2プラスプレート60 10031 | コロプラスト | 10―55mm | 1枚につき 735円 | |
センシュラ2Xproプレート40 10015 | コロプラスト | 10―35mm | 1枚につき 787円 | |
センシュラ2Xproプレート50 10025 | コロプラスト | 10―45mm | 1枚につき 787円 | |
センシュラ2Xproプレート60 10035 | コロプラスト | 10―55mm | 1枚につき 787円 | |
センシュラ2Xproプラスプレート40 11015 | コロプラスト | 15―23mm | 1枚につき 1,050円 | |
センシュラ2Xproプラスプレート50 11025 | コロプラスト | 15―33mm | 1枚につき 1,050円 | |
センシュラ2Xproプラスプレート60 11035 | コロプラスト | 15―43mm | 1枚につき 1,050円 | |
センシュラ2ウロバッグ 40 11854 | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 787円 | |
センシュラ2ウロバッグ 50 11855 | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 787円 | |
センシュラ2ウロバッグ 60 11856 | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 787円 | |
センシュラ2イレオ 40 19050 | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 630円 | |
センシュラ2イレオ 50 19051 | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 630円 | |
センシュラ2イレオ 60 19052 | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 630円 | |
アシュラセルフプレートクリアーLC 40 14281 | コロプラスト | 40mm | 1枚につき 1,039円 | |
アシュラセルフプレートクリアーLC 50 14282 | コロプラスト | 50mm | 1枚につき 1,039円 | |
アシュラセルフプレートクリアーLC 60 14283 | コロプラスト | 60mm | 1枚につき 1,039円 | |
イレオストミー用装具 | イレファイン Dキャップ30 16991 | アルケア | Dキャップ30 | 1枚につき 735円 |
イレファイン Dキャップ40 16992 | アルケア | Dキャップ40 | 1枚につき 735円 | |
イレファイン Dキャップ50 16993 | アルケア | Dキャップ50 | 1枚につき 735円 | |
イレファイン Dキャップフラット40 18171 | アルケア | Dキャップ40 | 1枚につき 682円 | |
イレファイン Dキャップフラット50 18172 | アルケア | Dキャップ50 | 1枚につき 682円 | |
イレファイン Dキャップフラット60 18173 | アルケア | Dキャップ60 | 1枚につき 682円 | |
尿路用装具 | アシュラキッズ1ウロバッグ フランジ 8009 | コロプラスト | フランジ | 1枚につき 703円 |
アシュラウロバッグU・FitクリアーLC 開口部径15―33mm 14704 | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 1,291円 | |
アシュラセルフプレートクリアー 40 2831 | コロプラスト | 40mm | 1枚につき 735円 | |
アシュラセルフプレートクリアー 50 2832 | コロプラスト | 50mm | 1枚につき 735円 | |
アシュラセルフプレートクリアー 60 2833 | コロプラスト | 60mm | 1枚につき 735円 | |
アシュラロックパウチU・Fit 40 14227 | コロプラスト | 40mm | 1枚につき 787円 | |
アシュラロックパウチU・Fit 50 14228 | コロプラスト | 50mm | 1枚につき 787円 | |
アシュラロックパウチU・Fit 60 14229 | コロプラスト | 60mm | 1枚につき 787円 | |
ニューイメージウロ 44 18402 | ホリスター | 44mm | 1枚につき 619円 | |
ニューイメージウロ 57 18403 | ホリスター | 57mm | 1枚につき 619円 | |
手術直後用装具 | サージドレーンオープントップ S 15681 | アルケア | S | 1枚につき 840円 |
サージドレーンオープントップ M 15682 | アルケア | M | 1枚につき 945円 | |
サージドレーンオープントップ L 15683 | アルケア | L | 1枚につき 1,050円 | |
サージドレーンオープントップ LL 15684 | アルケア | LL | 1枚につき 1,260円 | |
瘻孔用装具 | コロプラスト ドレイナージ S 2210 | コロプラスト | S | 1枚につき 630円 |
コロプラスト ドレイナージ M 2215 | コロプラスト | M | 1枚につき 682円 | |
ウェルケアアドレインS 製品番号15831 | アルケア | フリーカット | 1枚につき 483円 | |
ウェルケアアドレインS 15832 | アルケア | フリーカット | 1枚につき 525円 | |
ウェルケアアドレインS 15833 | アルケア | フリーカット | 1枚につき 588円 | |
小児用装具 | アシュラキッズ1スタンダード 2115 開口部径35mmまで | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 409円 |
装具アクセサリー | アダプト皮膚保護凸面リング 20 79520 | ホリスター | 20mm | 1枚につき 315円 |
アダプト皮膚保護凸面リング 30 79530 | ホリスター | 30mm | 1枚につき 315円 | |
アダプト皮膚保護凸面リング 40 79540 | ホリスター | 40mm | 1枚につき 315円 | |
アダプト皮膚保護シール S 7805 | ホリスター | S | 1枚につき 525円 | |
アダプト皮膚保護シール L 7806 | ホリスター | L | 1枚につき 651円 | |
皮膚用リムーバー | スリーエム・ヘルスケア | 30ml | 1枚につき 1,365円 | |
バリケアペースト PA60 | コンバテックジャパン | フリーサイズ | 1本につき 3,171円 | |
バリケアパウダー PW30 | コンバテックジャパン | フリーサイズ | 1本につき 1,354円 | |
アダプト消臭潤滑剤 78500 | ホリスター | フリーサイズ | 1本につき 2,940円 | |
リモイスコート 17711 | アルケア | フリーサイズ | 1本につき 1,680円 | |
リモイスコート 17712 | アルケア | フリーサイズ | 1枚につき 126円 |
別表第3(第2条関係)
歯科領域の諸料金
1 保険適用外の料金
区分 | 料金の額 |
〔予防領域〕 |
|
口腔保健指導料 | 2,520円 |
フッ化物歯面塗布料 | 1,470円 |
歯面塗布料(家庭管理) | 4,050円 |
検査料 |
|
口臭検査料(ガスセンサー，官能検査) | 805円 |
口臭ガスクロマト検査料 | 4,925円 |
齲蝕のリスク診断Ⅰ | 4,095円 |
齲蝕のリスク診断Ⅱ | 8,820円 |
機械的歯面清掃 | 2,630円 |
〔保存領域〕 |
|
鋳造歯冠修復料(インレー・アンレー) |
|
白金加金 |
|
大臼歯 | 39,900円 |
前歯・小臼歯 | 37,590円 |
金合金 |
|
大臼歯 | 43,680円 |
前歯・小臼歯 | 40,110円 |
チタン(前歯・小臼歯・大臼歯) | 31,185円 |
ハイブリッドセラミックレジンインレー | 29,560円 |
ポーセレンインレー | 30,770円 |
隣接面加算料(1面) | 10,295円 |
咬頭被覆料 | 12,025円 |
特殊レジンを用いた修復(単純) | 11,760円 |
特殊レジンを用いた修復(複雑) | 12,600円 |
レジンベニア(間接法) | 27,615円 |
診断料 |
|
歯周疾患診断料 | 9,770円 |
写真診断料 | 5,475円 |
歯肉テスト料(ポケット浸出液定量) | 10,525円 |
歯槽骨テスト料(形態分岐部) | 8,915円 |
習癖テスト料(口呼吸，舌習癖) | 4,610円 |
齲蝕の電気診断料 | 3,595円 |
処置料 |
|
習慣矯正指導料 | 4,815円 |
オーラルスクリーン料(装着料含む。) | 28,220円 |
オーラルスクリーン監視料 | 4,305円 |
ファルカプラスティー | 5,915円 |
トンネリング | 9,825円 |
歯根分割 | 10,685円 |
漂白処置料 | 6,380円 |
歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系) | 17,410円 |
口腔衛生相談指導料(歯周疾患) | 9,775円 |
病的移動歯の復位処置 |
|
床装置によるもの | 32,855円 |
アップライトを主にしたもの | 43,475円 |
歯の挺出 |
|
磁性アタッチメント応用法 | 28,005円 |
ノンフィラー型接着性レジン応用法 | 7,255円 |
歯根分割後の分離処置 | 43,475円 |
歯の漂白(生活歯・ホームブリーチング・片顎につき) | 29,400円 |
歯の漂白(ホームブリーチング・延長料・1週間) | 9,660円 |
歯の漂白(生活歯・オフィスタッチアップ・片顎につき) | 7,245円 |
歯の漂白(失活歯・ウォーキングブリーチ・1歯につき) | 7,245円 |
歯面・金属レジンコーティング(1歯につき) | 2,730円 |
歯肉メラニン色素除去術(1歯につき) | 2,520円 |
細菌検査 |
|
ペリオチェック | 8,820円 |
GTR法(選択加算) |
|
膜(吸収性膜を含む。) | 28,615円 |
歯周組織誘導剤 | 33,850円 |
根管内細菌嫌気培養検査 |
|
培養検査 | 2,520円 |
十感受性試験 | 4,620円 |
歯周病原性菌血清抗体価検査 | 4,620円 |
歯周組織手術料 | 9,660円 |
歯周組織手術料加算(歯周組織誘導剤エムドゲイン) | 31,080円 |
歯科ドック専門外来 | 16,065円 |
〔補綴領域〕 |
|
支台築造料 |
|
白金加金 | 20,790円 |
金合金 | 24,465円 |
金パラ銀合金 | 14,965円 |
チタン | 15,120円 |
ファイバーポスト | 14,805円 |
全部鋳造冠料 |
|
白金加金 | 73,290円 |
金合金 | 79,485円 |
チタン | 59,850円 |
硬質レジン前装冠 |
|
白金加金 | 79,695円 |
金合金 | 84,630円 |
チタン | 70,560円 |
金パラ | 56,710円 |
陶材焼付鋳造冠(メタルボンド)料 |
|
陶材焼付冠 | 96,075円 |
陶材焼付用チタン | 83,685円 |
オールセラミックポンティック | 65,415円 |
全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。) |
|
オールセラミッククラウン | 79,860円 |
ハイブリッドセラミッククラウン | 75,705円 |
橋体(ポンティック)料 |
|
前歯部(ポンティック) |
|
硬質レジン前装ポンティック |
|
白金加金 | 73,815円 |
金合金 | 78,645円 |
チタン | 65,520円 |
金パラ銀合金 | 69,720円 |
陶材焼付鋳造冠ポンティック(メタルボンド) |
|
陶材焼付用合金 | 93,135円 |
陶材焼付用合金(チタン) | 82,740円 |
臼歯部ポンティック |
|
鋳造金属ポンティック |
|
白金加金 | 73,500円 |
金合金 | 78,435円 |
チタン | 63,630円 |
陶材焼付鋳造ポンティック(メタルボンド) |
|
陶材焼付用合金 | 97,020円 |
陶材焼付用合金(チタン) | 86,520円 |
硬質レジン前装ポンティック |
|
白金加金 | 73,815円 |
金合金 | 78,645円 |
チタン | 65,520円 |
前歯・臼歯部 |
|
オールハイブリッドセラミックス | 66,780円 |
ジルコニアクラウン／ブリッジ | 37,380円 |
仮義歯料 |
|
全部床 | 107,885円 |
9～14歯欠損床 | 92,690円 |
1～8歯欠損床 | 77,765円 |
仮封冠間接法(1歯・1ポンティク)(ラボに発注した場合) | 11,025円 |
アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置) | 56,640円 |
金属アレルギー検査料(1試料分) | 5,250円 |
ろう着料(1か所) |
|
白金加金 | 11,550円 |
金合金(金パラ銀合金含む) | 11,970円 |
陶材焼付用合金 | 13,545円 |
アタッチメント | 15,855円 |
根面キャップ料 |
|
白金加金 | 22,890円 |
金合金 | 27,825円 |
チタン | 14,910円 |
隙 |
|
白金加金 | 23,100円 |
金合金 | 25,515円 |
チタン | 17,955円 |
有床義歯料 |
|
金属床義歯(維持装置等を含む。) |
|
全部床義歯 |
|
白金加金 | 431,445円 |
金合金 | 406,245円 |
コバルトクロム | 198,030円 |
チタン合金 | 302,190円 |
12～14歯欠損床 |
|
白金加金 | 326,550円 |
金合金 | 370,860円 |
特殊合金 | 243,915円 |
チタン合金 | 310,905円 |
9～11歯欠損床 |
|
白金加金 | 303,870円 |
金合金 | 343,245円 |
特殊合金 | 230,685円 |
チタン合金 | 274,680円 |
5～8歯欠損床 |
|
白金加金 | 281,190円 |
金合金 | 315,630円 |
特殊合金 | 217,140円 |
チタン合金 | 249,690円 |
1～4歯欠損床 |
|
白金加金 | 254,730円 |
金合金 | 284,235円 |
特殊合金 | 199,500円 |
チタン合金 | 201,285円 |
レジン床義歯(人工歯は含むが，維持装置等は含まない。) |
|
9～14歯欠損床 | 170,065円 |
1～8歯欠損床 | 135,295円 |
特殊義歯料(維持装置等を含む。) |
|
全部床 | 179,325円 |
9～14歯欠損床 | 144,545円 |
1～8歯欠損床 | 127,365円 |
軟質裏装材によるリベース料 | 32,140円 |
軟質裏装義歯(レジン床) |
|
全部床 | 191,335円 |
9～14歯欠損床 | 153,490円 |
1～8歯欠損床 | 120,475円 |
鋳造バー |
|
白金加金 | 47,355円 |
金合金 | 57,225円 |
特殊合金 | 28,770円 |
チタン合金 | 36,120円 |
鉤 |
|
鋳造鉤 |
|
白金加金 | 35,490円 |
金合金 | 38,430円 |
特殊合金 | 30,030円 |
チタン合金 | 34,755円 |
屈曲鉤 |
|
白金加金 | 27,930円 |
特殊合金 | 26,145円 |
フック・スパー・スティー・レスト料 |
|
鋳造フック・スパー・スティー・レスト |
|
白金加金 | 25,095円 |
金合金 | 27,510円 |
特殊合金 | 20,475円 |
チタン合金 | 21,000円 |
屈曲フック・スパー・スティー・レスト |
|
白金加金 | 18,375円 |
臼歯金属歯料 |
|
白金加金 | 28,980円 |
金合金 | 31,500円 |
金パラ銀合金 | 26,985円 |
チタン | 24,570円 |
特殊合金 | 26,250円 |
テレスコープクラウン |
|
白金加金 | 113,400円 |
金パラ銀合金 | 104,580円 |
可徹式メタルオンレー |
|
白金加金 | 157,080円 |
金合金 | 179,970円 |
金パラ | 99,330円 |
ミーリング装置(1歯分) |
|
支台歯 | 87,490円 |
支台歯バー・ダミー | 83,235円 |
特殊義歯修理料 | 20,275円 |
マウスガード(マウスプロテクター) | 21,475円 |
簡易型マウスガード | 5,215円 |
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床 | 49,860円 |
ラミネートベニヤ | 59,135円 |
補綴前処置としての残根の挺出 | 25,095円 |
唾液分泌機能検査 | 10,185円 |
嚥下補助床 | 61,110円 |
下顎運動機能検査 | 15,855円 |
金属スプリント(装着性，可撤式を含む。) |
|
白金加金 | 339,465円 |
チタン | 212,520円 |
その他の合金 | 194,775円 |
磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定) | 44,720円 |
インプラント仮封冠(1歯分) | 10,735円 |
インプラント関連補綴料 |
|
インプラント補綴設計料(1人工歯根につき) | 83,525円 |
3次元臓器立体モデルによるインプラント手術計画 |
|
片顎 | 31,185円 |
上下顎 | 49,980円 |
頭蓋全体 | 69,615円 |
インプラント補綴におけるアバットメント調整料 | 10,185円 |
人工歯，アタッチメント(アバットメントを含む。) | 使用材料の購入価格に100分の105を乗じた額 |
エピテーゼ |
|
タイプA(初期のもの，B，Cの追加) | 30,450円 |
タイプB(耳，鼻，指などの限局した範囲のもの) | 51,450円 |
タイプC(目に限局した範囲のもの，複数の指が一体になったもの) | 81,690円 |
タイプD(BおよびCで，周囲軟組織まで被覆するもの) | 148,155円 |
タイプE(顎義歯に係るもの，インプラント・アタッチメントによる維持) | 236,565円 |
〔口腔領域〕 |
|
根端充填料 | 2,085円 |
便宜抜去 |
|
前歯 | 1,655円 |
臼歯 | 2,870円 |
難抜歯 | 5,075円 |
埋伏歯 | 11,025円 |
下顎完全埋伏智歯(骨性) | 12,130円 |
下顎水平埋伏智歯 | 12,130円 |
歯の移植術(歯根完成歯) | 19,800円 |
歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定 | 21,130円 |
外科的歯冠延長術(1歯につき) | 10,710円 |
破折歯根の接着再植 | 15,645円 |
上顎洞底挙上術 |
|
上顎洞底挙上術(口腔内片側) | 65,450円 |
上顎洞底挙上術(口腔内両側) | 95,115円 |
上顎洞底挙上術(口腔外両側) | 175,840円 |
矯正用アンカーインプラント埋入術(A) | 53,655円 |
インプラント材使用加算 |
|
アンカープレート2枚目以上1枚当り | 19,845円 |
アンカースクリュウ4本以上1本当り | 4,410円 |
矯正用アンカーインプラント埋入術(B) | 36,330円 |
発音嚥下補助装置用金属床 | 156,870円 |
発音嚥下補助装置の付加料 | 25,935円 |
発音嚥下補助装置調整料 | 3,465円 |
〔小児領域〕 |
|
保隙料 |
|
診断料 | 7,400円 |
検査料 | 8,935円 |
装置料 |
|
単純可撤式(片) | 20,375円 |
複雑可撤式(片) | 26,090円 |
バンド・ループ | 12,995円 |
クラウン・ループ | 13,825円 |
クラウン・ループ(鋳造) |
|
金パラ銀合金 | 42,540円 |
クラウン・ディスタル・シュー | 19,520円 |
クラウン・ディスタル・シュー(鋳造) |
|
金パラ銀合金 | 52,270円 |
リンガルアーチ型 | 20,240円 |
調整料 |
|
単純 | 2,185円 |
複雑 | 5,230円 |
定期観察料 | 10,120円 |
小児定期観察料 |
|
簡単な検査を含む | 4,735円 |
主に口腔内検査 | 2,185円 |
歯列誘導料 |
|
診断料 | 18,490円 |
検査料 | 19,480円 |
装置料 |
|
単純 | 21,255円 |
複雑(1) | 27,630円 |
複雑(2) | 42,365円 |
保定 | 17,255円 |
異所萌出誘導処置 | 9,370円 |
調整料 |
|
単純 | 2,375円 |
複雑 | 7,595円 |
経過観察料(複雑) | 5,995円 |
経過観察料(単純) | 1,050円 |
歯列誘導相談料 | 4,625円 |
口腔衛生指導料 |
|
小児刷掃指導料 | 690円 |
母子口腔保健指導料 | 2,310円 |
〔歯科麻酔領域〕 |
|
歯科アレルギー相談料 | 7,560円 |
歯科麻酔科診断料 | 7,560円 |
局所麻酔薬アレルギーテスト | 4,545円 |
表面電極通電療法 | 5,580円 |
針治療 | 3,600円 |
針通電療法 | 4,905円 |
音楽療法 | 1,995円 |
ソフトレーザー照射 | 1,995円 |
イオンフォレーシス | 2,310円 |
灸 | 2,405円 |
〔歯科放射線領域〕 |
|
CT検査 | 16,835円 |
多層断層撮影 | 6,815円 |
顎関節撮影 |
|
シュラー氏法(4画像) | 2,760円 |
眼窩関節法(2画像) | 1,780円 |
MRI検査 | 20,410円 |
CT画像再構築処理 | 12,495円 |
診療情報の提供に係る料金 |
|
頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像) | 4,515円 |
X線画像複製料(デジタル画像) | 2,100円 |
パノラマ撮影(デジタル画像) | 4,410円 |
頭部単純撮影(デジタル画像) | 4,515円 |
〔矯正領域〕 |
|
相談料 | 4,625円 |
基本検査料 | 76,530円 |
補足検査料 | 78,840円 |
特殊検査料 |
|
形態検査 |
|
コンピュータ解析検査 | 4,685円 |
顔貌形態予測 | 11,165円 |
機能検査 |
|
顎運動機能検査 | 31,940円 |
生体振動解析 | 12,190円 |
染色体検査 | 23,705円 |
分染法加算 | 4,410円 |
形態異常病因検査 | 9,345円 |
セットアップモデル | 39,860円 |
診断料 | 30,040円 |
基本施術料 | 160,885円 |
基本施術料(小数歯) | 56,500円 |
装置料 |
|
舌側弧線装置(片顎) | 36,750円 |
唇側弧線装置(片顎) | 31,935円 |
全帯環式矯正装置(片顎) | 86,530円 |
ダイレクトボンディング装置(片顎) |
|
金属ブラケット | 86,595円 |
プラスチックブラケット | 87,675円 |
セラミックブラケット | 98,295円 |
NiTi使用加算(片顎1回限) | 7,745円 |
セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎) | 47,685円 |
インダイレクトボンディング装置(片顎) | 103,750円 |
機能的顎矯正装置 | 59,585円 |
機能的顎矯正装置(拡大ネジ付) | 68,710円 |
床矯正装置(片顎) | 38,260円 |
拡大床矯正装置(片顎) | 44,450円 |
Wタイプ拡大装置 | 47,990円 |
急速拡大装置 | 49,410円 |
急速拡大装置(スケルトン型) | 49,180円 |
ヘッドギアー | 36,880円 |
チンキャップ | 30,145円 |
前方牽引装置 |
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マスクタイプ | 46,435円 |
ホルンタイプ | 48,750円 |
ホールディングアーチ | 31,980円 |
リップバンパー | 31,280円 |
タングクリブ(可撤・固定) | 41,490円 |
スライディングプレート | 28,380円 |
オーラルスクリーン | 21,460円 |
ダイナミックポジショナー | 62,165円 |
ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー | 72,020円 |
可撤式保定装置(片顎) | 38,125円 |
固定式保定装置(片顎) | 29,145円 |
FSWリテーナ | 15,980円 |
リンガルブラケット | 243,495円 |
パラタルバー | 31,185円 |
咬合力検査 | 10,500円 |
調節料 | 5,815円 |
観察料 | 3,700円 |
転医資料料 | 17,130円 |
口腔衛生指導料 | 5,465円 |
装置修理料(共通) | 各装置料の50％ |
インプラント材植立料(共通) |
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相談料 | 2,195円 |
基本検査料 | 8,855円 |
基本検査料(デジタル画像) | 9,900円 |
顎骨精密検査・植立可否診断 |
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基本診療料 | 675円 |
顎骨精密検査・植立可否診断(選択加算) |
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紹介状作成 | 3,200円 |
X線検査(大判4枚) | 16,085円 |
X線検査(パントモ1枚) | 5,260円 |
ステント作成・調整料 |
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1～6歯 | 10,850円 |
7～10歯 | 13,055円 |
11歯以上 | 18,570円 |
診断用ベアリングを加えた場合(加算) |
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1～6歯 | 3,000円 |
7～10歯 | 5,000円 |
11歯以上 | 7,000円 |
診断用ワックスアップ |
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1歯 | 6,120円 |
1歯増す毎に | 4,090円 |
(矯正を伴う)セットアップモデル |
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1～6歯 | 6,440円 |
7～10歯 | 8,645円 |
11歯以上 | 10,300円 |
直接顎骨診査料(測定用釘打ち込み) | 21,590円 |
機能訓練用・診査用義歯作成 | 76,915円 |
全身精密検査・診断 |
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基本診療料 | 675円 |
全身精密検査・診断(選択加算) |
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心電図 | 1,655円 |
血液検査 | 12,800円 |
紹介状作成 | 3,200円 |
インプラント材植立(一次手術) |
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基本診療料 | 675円 |
インプラント材植立料(一次手術)1本目(選択) |
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インプラント材 |
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定価25,000円未満 | 134,700円 |
インプラント材 |
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定価25,000円以上30,000円未満 | 136,905円 |
インプラント材 |
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定価30,000円以上 | 140,210円 |
複数本数埋入加算(2～6本まで，1本当り) |
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インプラント材 |
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定価25,000円未満 | 38,650円 |
インプラント材 |
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定価25,000円以上30,000円未満 | 40,855円 |
インプラント材 |
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定価30,000円以上 | 44,160円 |
複数本数埋入加算(7～10本まで，1本当り) |
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インプラント材 |
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定価25,000円未満 | 44,195円 |
インプラント材 |
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定価25,000円以上30,000円未満 | 46,400円 |
インプラント材 |
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定価30,000円以上 | 49,705円 |
複数本数埋入加算(11本以上1本当り) |
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インプラント材 |
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定価25,000円未満 | 56,685円 |
インプラント材 |
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定価25,000円以上30,000円未満 | 58,890円 |
インプラント材 |
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定価30,000円以上 | 62,195円 |
埋入インプラント新規使用加算(1本につき) |
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インプラント埋込時，骨の緻密度などの理由により植立途中で断念，同日別のインプラントをさらに使用した場合 |
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インプラント材 |
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定価25,000円未満 | 27,565円 |
インプラント材 |
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定価25,000円以上30,000円未満 | 29,770円 |
インプラント材 |
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定価30,000円以上 | 33,075円 |
口腔内洗浄料 | 675円 |
口腔外科後処理料 | 675円 |
一次手術後観察料 | 675円 |
インプラント材植立(二次手術) |
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基本診察料 | 675円 |
インプラント材植立料(二次手術) | 20,410円 |
治療用アバットメント使用加算(1歯当り) | 7,060円 |
口腔内診断料 | 675円 |
定期観察料 | 1,665円 |
〔加算項目〕 |
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(診療行為の都度徴収) |
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デンタル撮影加算(1枚当り) | 675円 |
パノラマ撮影加算(1枚当り) | 5,260円 |
スタディーモデル(複雑)採得加算 | 555円 |
アタッチメント(アバットメントを含む。) | 使用材料の購入価格に100分の105を乗じた額 |
2 差額徴収の対象となる料金
区分 | 差額徴収額 |
〔保存，補綴，小児領域〕 鋳造歯冠修復料 白金加金又は金合金 前歯 歯冠継続歯料 白金加金又は金合金 前歯 | 使用材料の購入価格から歯科点数表第2章第12部第3節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額 |
3 保険外併用療養費に係る金属床総義歯の料金
1床当たりの価格 | 徴収額 |
白金加金(上顎・下顎) 410,900円 金合金(上顎・下顎) 386,900円 特殊合金(上顎・下顎) 188,600円 チタン合金(上顎・下顎) 287,800円 | 左記に定める1床当たりの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の105を乗じて得た額 |
4 保険外併用療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
区分 | 徴収額 |
フッ化物局所応用(1口腔1回につき) 2,100円 | 左記に定める価格に100分の105を乗じて得た額 |