○北海道大学病院諸料金内規
平成19年4月1日
制定
(趣旨)
第1条 この内規は、北海道大学病院諸料金規程(平成15年海大達第51号。以下「規程」という。)第4条の規定に基づき、北海道大学病院(以下「本院」という。)において徴収する診療等に係る料金の額及びその徴収方法に関し、必要な事項を定めるものとする。
(協議)
第3条 病院長は、規程第2条第5項の料金の額を定め、又は改定しようとする場合には、あらかじめ、事務部長に北海道大学財務部長と協議を行わせるものとする。また、徴収方法を定め、又は変更しようとする場合も同様とする。
(雑則)
第4条 この内規に定めるもののほか、本院において徴収する診療等に係る料金の額及びその徴収方法に関し必要な事項は、病院長が定める。
附則
この内規は、平成19年4月1日から施行する。
附則(平成19年5月10日)
この内規は、平成19年5月10日から施行し、平成19年5月1日から適用する。
附則(平成19年6月1日)
この内規は、平成19年6月1日から施行する。
附則(平成19年8月1日)
この内規は、平成19年8月1日から施行する。
附則(平成19年10月1日)
この内規は、平成19年10月1日から施行する。
附則(平成19年11月1日)
この内規は、平成19年11月1日から施行する。
附則(平成19年12月1日)
この内規は、平成19年12月1日から施行する。
附則(平成20年1月1日)
この内規は、平成20年1月1日から施行する。
附則(平成20年3月1日)
この内規は、平成20年3月1日から施行する。
附則(平成20年4月1日)
この内規は、平成20年4月1日から施行する。
附則(平成20年8月1日)
この内規は、平成20年8月1日から施行する。
附則(平成20年10月1日)
この内規は、平成20年10月1日から施行する。
附則(平成20年10月20日)
この内規は、平成20年10月20日から施行する。
附則(平成21年1月1日)
この内規は、平成21年1月1日から施行する。
附則(平成21年2月1日)
この内規は、平成21年2月1日から施行する。
附則(平成21年4月1日)
この内規は、平成21年4月1日から施行する。
附則(平成21年5月1日)
この内規は、平成21年5月1日から施行する。
附則(平成21年10月29日)
この内規は、平成21年11月1日から施行する。
附則(平成21年11月12日)
この内規は、平成21年12月1日から施行する。
附則(平成22年4月1日)
この内規は、平成22年4月1日から施行する。
附則(平成22年4月26日)
この内規は、平成22年5月1日から施行する。
附則(平成22年6月24日)
この内規は、平成22年7月1日から施行する。
附則(平成22年10月28日)
この内規は、平成22年11月1日から施行する。
附則(平成22年12月28日)
この内規は、平成23年1月1日から施行する。
附則(平成23年3月31日)
この内規は、平成23年4月1日から施行する。
附則(平成23年7月15日)
この内規は、平成23年7月15日から施行する。
附則(平成23年8月1日)
この内規は、平成23年8月1日から施行する。
附則(平成23年9月1日)
この内規は、平成23年9月1日から施行する。
附則(平成23年9月8日)
この内規は、平成23年9月8日から施行する。
附則(平成24年2月1日)
この内規は、平成24年2月1日から施行する。
附則(平成24年2月23日)
この内規は、平成24年3月1日から施行する。
附則(平成24年4月1日)
この内規は、平成24年4月1日から施行する。
附則(平成24年7月1日)
この内規は、平成24年7月1日から施行する。
附則(平成24年7月10日)
この内規は、平成24年7月10日から施行する。
附則(平成24年10月1日)
この内規は、平成24年10月1日から施行する。
附則(平成24年10月29日)
この内規は、平成24年10月30日から施行する。
附則(平成25年2月1日)
この内規は、平成25年2月1日から施行する。
附則(平成25年7月1日)
この内規は、平成25年7月1日から施行する。
附則(平成26年2月14日)
この内規は、平成26年2月14日から施行する。
附則(平成26年2月26日)
この内規は、平成26年2月26日から施行する。
附則(平成26年4月1日)
この内規は、平成26年4月1日から施行する。
附則(平成26年5月1日)
この内規は、平成26年5月1日から施行する。
附則(平成26年7月1日)
この内規は、平成26年7月1日から施行する。
附則(平成26年8月1日)
この内規は、平成26年8月1日から施行する。
附則(平成26年9月1日)
この内規は、平成26年9月1日から施行する。
附則(平成26年10月1日)
この内規は、平成26年10月1日から施行する。
附則(平成26年11月19日)
この内規は、平成27年1月1日から施行する。
附則(平成27年2月1日)
この内規は、平成27年2月1日から施行する。
附則(平成27年2月23日)
この内規は、平成27年2月23日から施行する。
附則(平成27年3月12日)
この内規は、平成27年3月12日から施行し、平成26年11月25日から適用する。
附則(平成27年4月1日)
この内規は、平成27年4月1日から施行する。
附則(平成27年10月1日)
この内規は、平成27年10月1日から施行する。
附則(平成27年10月15日)
この内規は、平成27年10月15日から施行する。
附則(平成28年2月1日)
この内規は、平成28年2月1日から施行する。
附則(平成28年3月1日)
この内規は、平成28年3月1日から施行する。
附則(平成28年4月1日)
この内規は、平成28年4月1日から施行する。
附則(平成28年5月1日)
この内規は、平成28年5月1日から施行する。
附則(平成28年6月1日)
この内規は、平成28年6月1日から施行する。
附則(平成28年8月1日)
この内規は、平成28年8月1日から施行する。
附則(平成28年10月1日)
この内規は、平成28年10月1日から施行する。
附則(平成29年3月1日)
この内規は、平成29年3月1日から施行する。
附則(平成29年3月15日)
この内規は、平成29年3月15日から施行する。
附則(平成29年4月1日)
この内規は、平成29年4月1日から施行する。
附則(平成29年5月1日)
この内規は、平成29年5月1日から施行する。
附則(平成29年6月1日)
この内規は、平成29年6月1日から施行する。
附則(平成29年10月1日)
この内規は、平成29年10月1日から施行する。
附則(平成30年2月1日)
この内規は、平成30年2月1日から施行する。
附則(平成30年3月1日)
この内規は、平成30年3月1日から施行する。
附則(平成30年4月1日)
この内規は、平成30年4月1日から施行する。
附則(平成30年5月1日)
この内規は、平成30年5月1日から施行する。
附則(平成30年9月1日)
この内規は、平成30年9月1日から施行する。
附則(平成30年11月1日)
この内規は、平成30年11月1日から施行する。
附則(平成30年12月1日)
この内規は、平成30年12月1日から施行する。
附則(平成31年1月1日)
この内規は、平成31年1月1日から施行する。
附則(平成31年3月1日)
この内規は、平成31年3月1日から施行する。
附則(平成31年4月1日)
この内規は、平成31年4月1日から施行する。
附則(令和元年5月1日)
この内規は、令和元年5月1日から施行する。
附則(令和元年6月1日)
この内規は、令和元年6月1日から施行する。
附則(令和元年7月1日)
この内規は、令和元年7月1日から施行する。
附則(令和元年8月1日)
この内規は、令和元年8月1日から施行する。
附則(令和元年9月1日)
この内規は、令和元年9月1日から施行する。
附則(令和元年10月1日)
この内規は、令和元年10月1日から施行する。
附則(令和元年11月1日)
この内規は、令和元年11月1日から施行する。
附則(令和2年2月1日)
この内規は、令和2年2月1日から施行する。
附則(令和2年4月1日)
この内規は、令和2年4月1日から施行する。
附則(令和2年4月23日)
この内規は、令和2年4月23日から施行し、令和2年4月1日から適用する。
附則(令和2年5月1日)
この内規は、令和2年5月1日から施行する。
附則(令和2年7月1日)
この内規は、令和2年7月1日から施行する。
附則(令和2年10月8日)
この内規は、令和2年10月8日から施行し、令和2年10月1日から適用する。
附則(令和2年10月22日)
この内規は、令和2年11月1日から施行する。
附則(令和2年11月5日)
この内規は、令和2年11月5日から施行し、令和2年11月1日から適用する。
附則(令和3年1月14日)
この内規は、令和3年1月14日から施行し、令和3年1月1日から適用する。
附則(令和3年4月1日)
この内規は、令和3年4月1日から施行する。
附則(令和3年7月1日)
この内規は、令和3年7月1日から施行する。
附則(令和3年8月1日)
この内規は、令和3年8月1日から施行する。
附則(令和3年8月26日)
この内規は、令和3年9月1日から施行する。
附則(令和3年9月9日)
この内規は、令和3年9月9日から施行し、令和3年9月1日から適用する。
附則(令和3年11月18日)
この内規は、令和3年11月18日から施行し、令和3年11月1日から適用する。
附則(令和3年12月9日)
この内規は、令和3年12月9日から施行し、令和3年12月1日から適用する。
附則(令和4年1月13日)
この内規は、令和4年1月13日から施行し、令和3年12月23日から適用する。
附則(令和4年4月1日)
この内規は、令和4年4月1日から施行する。
附則(令和4年4月21日)
この内規は、令和4年4月21日から施行し、令和4年4月1日から適用する。
附則(令和4年8月25日)
この内規は、令和4年9月1日から施行する。
附則(令和4年10月1日)
この内規は、令和4年10月1日から施行する。
附則(令和4年10月31日)
この内規は、令和4年10月31日から施行し、令和4年10月1日から適用する。
附則(令和5年1月1日)
この内規は、令和5年1月1日から施行する。
附則(令和5年3月1日)
この内規は、令和5年3月1日から施行する。
附則(令和5年4月1日)
この内規は、令和5年4月1日から施行する。
附則(令和5年5月1日)
この内規は、令和5年5月1日から施行する。
別表第1(第2条関係)
区分 | 料金の額 | 備考 | |
使用薬剤の薬価(薬価基準)(平成20年厚生労働省告示第60号。以下「薬価基準」という。)に収載されている医薬品の薬事法(昭和35年法律第145号)に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与に関する料金 | 当該医薬品について薬価基準別表に定める価格に相当する額 | ||
特別室使用料 | |||
特別室S | 1日につき 13,200円(12,000円) | 入院料等の他に徴収する額 | |
特別室A | 1日につき 11,000円(10,000円) | 入院料等の他に徴収する額 | |
特別室B | 1日につき 8,800円(8,000円) | 入院料等の他に徴収する額 | |
特別室C | 1日につき 5,500円(5,000円) | 入院料等の他に徴収する額 | |
特定機能病院における初診時負担金 | 医科 7,700円 (お産で非課税の場合：7,000円) 歯科 5,500円 | ||
特定機能病院における再診時負担金 | 医科 3,300円 (お産で非課税の場合：3,000円) 歯科 2,090円 | ||
医科点数表及び歯科点数表に規定する回数を超えて受けた次の診療に要する費用の額 | |||
α－フェトプロテイン(AFP)検査 | 1回につき 1,177円 | ||
癌胎児性抗原(CEA)精密測定検査 | 1回につき 1,155円 | ||
脳血管疾患等リハビリテーション料(I) | 1単位につき 2,695円 | ||
廃用症候群リハビリテーション料(I) | 1単位につき 1,980円 | ||
運動器リハビリテーション料(Ⅰ) | 1単位につき 2,035円 | ||
呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ) | 1単位につき 1,925円 | ||
入院期間が180日を超える入院に係る通算対象入院料 | 1日につき 2,090円 | 患者の自己選択によるものに限る。 | |
病衣貸与料 | 1日につき 97円(88円) | ||
選択メニューに係る料金 | 1食につき 50円 | ||
文書料(法令に基づき無料で交付すべきものを除く。) | |||
診断書料 | 1通につき 2,200円 | 本院所定の診断書 | |
死亡診断書(死体検案書)料 特殊診断書料 | 1通につき 3,300円 1通につき 3,850円 | 本院所定の死亡診断書 | |
特殊診断書(自賠責後遺症診断書)料 | 1通につき 5,500円 | ||
生命保険診断書料 | 1通につき 5,500円 | ||
渡航申請診断書料 | 1通につき 2,200円 | ||
一般証明書料 | 1通につき 2,200円 | 診療費領収証明書及び通院・入院証明書等簡単なもの | |
特殊証明書料 | 1通につき 3,300円 | 作成に特別の手数を要するもの | |
出生証明書料 | 1通につき 2,200円 | ||
薬剤容器料 | 1個につき 110円(100円) | ||
診療券再発行手数料 | 1枚につき 100円(91円) | 患者の責による紛失等により再発行する場合 | |
妊婦に係る時間外診察料 | 1回につき 715円(650円) | ||
分べん介助料 | |||
分べん日が月曜日から金曜日までの場合 | 1児につき 210,000円 | 分べん終了の時刻が8時30分以後17時以前の間 | |
1児につき 220,000円 | 分べん終了の時刻が6時後8時30分前の間又は17時後22時前の間 | ||
1児につき 230,000円 | 分べん終了の時刻が22時以後6時以前の間 | ||
分べん日が土曜日の場合 | 1児につき 220,000円 | 分べん終了の時刻が6時後22時前の間 | |
1児につき 230,000円 | 分べん終了の時刻が22時以後6時以前の間 | ||
分べん日が日曜日、国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)に定める休日及び年末年始の休日(12月29日から1月3日)の場合 | 1児につき 230,000円 | ||
ヒト体外受精・胚移植料金等 | |||
採卵 | 1回につき 99,770円 | ||
採卵【中止の場合】 | 1回につき 29,150円 | ||
媒精・体外受精 | 1回につき 43,560円 | ||
媒精・顕微授精(卵1～5個) | 1回につき 71,500円 | ||
媒精・顕微授精(卵6～10個) | 1回につき 86,020円 | ||
媒精・顕微授精(卵11～15個) | 1回につき 100,540円 | ||
媒精・顕微授精(卵16～20個) | 1回につき 115,060円 | ||
媒精・顕微授精(卵21個以上) | 1回につき 129,580円 | ||
受精卵培養 | 1回につき 28,380円 | ||
胚盤胞培養 | 1回につき 37,840円 | ||
胚移植術 | 1回につき 72,160円 | ||
凍結料(精子・卵子・受精卵・初期胚・胞胚) | 1回につき 14,300円 | ||
凍結保管料 | 1年間につき 14,520円 | ||
融解料(精子・卵子・受精卵・初期胚・胞胚) | 1回につき 14,850円 | ||
抗ミュラー管ホルモン検査 | 1回につき 12,772円 | ||
抗HLA抗体検査(FlowPRA検査) | 1回につき 30,782円 | ||
抗HLA抗体検査(LABScreenClassⅠ) | 1回につき 43,802円 | ||
抗HLA抗体検査(LABScreenClassⅡ) | 1回につき 38,972円 | ||
抗HLA抗体検査(LABScreenClassⅠ及びⅡ) | 1回につき 62,446円 | ||
HBV分子系統解析検査 | 1回につき 34,810円 | ||
HBVサブジェノタイプ検査 | 1回につき 21,644円 | ||
初期母体血清マーカー組み合わせ検査 | 1回につき 27,136円 | ||
SNPマイクロアレイ検査 | |||
流産繊毛検査 | 1回につき 114,741円 | ||
小児科先天異常検査 | 1回につき 177,378円 | ||
追加解析検査 | 1回につき 45,458円 | ||
出生前診断検査 | 1回につき 177,128円 | ||
母体血を用いた出生前診断検査 | 1件につき 95,900円 | ||
先天性代謝異常検査に係る料金 | 1件につき 2,800円 | ||
先天性代謝異常追加検査(原発性免疫不全症、ライソゾーム病及び脊髄性筋萎縮症) | |||
検査料 | 1件につき 6,600円 | ||
採血料 | 1件につき 2,100円 | ||
新生児聴覚スクリーニング検査 | 1回につき 6,600円 | ||
キメリズム解析検査 | 1回につき 19,963円 | ||
ヘリコバクター・ピロリ菌検査料 | |||
内視鏡検査の場合 | 1回につき28,710円 | ||
尿素呼気試験の場合 | 1回につき16,060円 | ||
ヘリコバクター・ピロリ菌検査除菌料 | |||
内視鏡検査(初回実施)の場合 | 1回につき42,790円 | ||
内視鏡検査(2回目に実施)の場合 | 1回につき49,060円 | ||
尿素呼気試験の場合 | 1回につき30,140円 | ||
ヘリコバクター・ピロリ菌除菌料 | |||
2次除菌、3次除菌の場合 | 1回につき14,080円 | ||
整容・美容外科料金等 | |||
整容・美容外科診察料 | 1回につき 6,710円 | ||
整容・美容外科再診料 | 1回につき 3,190円 | ||
顔面 上眼瞼(両方)余剰皮膚切除 | 1回につき 220,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
顔面 上眼瞼(両方)上眼瞼溝形成 | 1回につき 330,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
顔面 上眼瞼(両方)複雑 | 1回につき 396,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
顔面 下眼瞼(両方)脂肪切除 | 1回につき 220,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
顔面 下眼瞼(両方)内側皺形成 | 1回につき 330,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
顔面 下眼瞼(両方)外側皺形成 | 1回につき 330,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
顔面 下眼瞼(両方)複雑 | 1回につき 396,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
顔面 こめかみ(両方) リフト | 1回につき 440,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
顔面 頬部(両方) リフト | 1回につき 660,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
顔面 頬・頚部(両方) リフト | 1回につき 792,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
顔面 頚部(両方) 皺切除 | 1回につき 440,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
躯幹 乳房(両方) 形成(つり上げなど) | 1回につき 660,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
躯幹 乳房(両方) 縮小：中 | 1回につき 1,056,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
躯幹 乳房(両方) 縮小：大 | 1回につき 1,320,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
躯幹 乳頭・乳輪(両方) 形成 | 1回につき 220,000円 | 片方のみ手術の場合は、設定料金の6割 | |
躯幹 腹部 脂肪吸引 | 1回につき 330,000円 | ||
躯幹 腹部 皮膚・脂肪切除(小) | 1回につき 264,000円 | ||
躯幹 腹部 皮膚・脂肪切除(中) | 1回につき 528,000円 | ||
躯幹 腹部 皮膚・脂肪切除(大) | 1回につき 792,000円 | ||
躯幹 殿部 脂肪吸引 | 1回につき 330,000円 | ||
躯幹 殿部 皮膚・脂肪切除(中) | 1回につき 528,000円 | ||
四肢 上腕 脂肪吸引 | 1回につき 330,000円 | ||
四肢 上腕 皮膚・脂肪切除(小) | 1回につき 264,000円 | ||
四肢 大腿 脂肪吸引 | 1回につき 330,000円 | ||
四肢 大腿 皮膚・脂肪切除(中) | 1回につき 528,000円 | ||
四肢 下腿 脂肪吸引 | 1回につき 330,000円 | ||
四肢 下腿 皮膚・脂肪切除(中) | 1回につき 528,000円 | ||
手技 脂肪注入 小範囲 | 1回につき 330,000円 | ||
手技 脂肪注入 広範囲 | 1回につき 396,000円 | ||
手技 脂肪移植 小範囲 | 1回につき 330,000円 | ||
手技 脂肪移植 広範囲 | 1回につき 396,000円 | ||
手技 異物除去 小(顔面) | 1回につき 220,000円 | ||
手技 異物除去 中(四肢) | 1回につき 440,000円 | ||
手技 異物除去 大(躯幹) | 1回につき 660,000円 | ||
手技 レーザー | 10ショットにつき 22,000円 | ||
手技 ボトックス注射 | 20単位以内 110,000円 | ||
手技 切縫 | 1cmにつき 55,000円 | ||
診療情報の提供に係る料金 | |||
診療録等複写料(電子複写)白黒 | 1枚につき 37円 | ||
診療録等複写料(電子複写)カラー | 1枚につき 110円 | ||
診療録等複写料 CD－R | 1枚につき 3,630円 | ||
X線フィルム複写料 | 半切 | 1枚につき 827円 | |
大角 | 1枚につき 691円 | ||
大四ツ切 | 1枚につき 587円 | ||
四ツ切 | 1枚につき 492円 | ||
六ツ切 | 1枚につき 377円 | ||
新生児保育料 | 1日につき 7,000円 | ||
乳房ケア指導料 | 1回につき 6,917円 | ||
子宮内避妊処置料 | |||
避妊リング挿入 | 1回につき 17,600円 | ||
避妊リング抜去 | 1回につき 6,600円 | ||
スポーツ高気圧酸素療法 | |||
治療コース | 1回につき 33,606円 | ||
野球肘検診 | 1回につき 3,870円 | ||
遺伝カウンセリング | |||
初診時 | 1時間まで 10,193円 | ||
以後30分ごと 4,353円 | |||
再診時 | 15分まで 2,894円 | ||
以後15分ごと 2,283円 | |||
母体血清マーカー検査 | 1回につき 20,323円 | ||
妊婦甲状腺機能スクリーニング検査に係る料金 | 1件につき 2,000円 | ||
妊婦超音波スクリーニング検査料 | 1回につき 7,033円 | ||
トキソプラズマIgGAvidity検査 | 1回につき 22,800円 | ||
リンパ浮腫ケア外来 | 1回につき 8,744円 | ||
遺伝性腫瘍遺伝子検査 | |||
BRCA1/2 Comprehensive フルシーケンシング＋MLPA | 1回につき 114,083円 | ||
BRCA1 家系内変異解析Targeted Analysis | 1回につき 48,388円 | ||
BRCA2 家系内変異解析Targeted Analysis | 1回につき 48,388円 | ||
追加HBOCスクリーニング | 1回につき 173,788円 | ||
TP53スクリーニング | 1回につき 123,628円 | ||
TP53シングルサイト | 1回につき 48,388円 | ||
追加TP53スクリーニング | 1回につき 48,388円 | ||
PTENスクリーニング | 1回につき 123,628円 | ||
PTENシングルサイト | 1回につき 48,388円 | ||
追加PTENスクリーニング | 1回につき 48,388円 | ||
MMRスクリーニング | 1回につき 161,248円 | ||
MSH6 フルシークエンシング PMS2 フルシークエンシング | 1回につき 111,638円 | ||
1回につき 111,638円 | |||
MLH1 フルシークエンシング | 1回につき 111,638円 | ||
MLH2 フルシークエンシング | 1回につき 111,638円 | ||
追加MLH1/MSH2 MLPA | 1回につき 48,388円 | ||
MMRシングルサイト | 1回につき 48,388円 | ||
追加MMRスクリーニング | 1回につき 86,008円 | ||
APCスクリーニング | 1回につき 123,628円 | ||
APCシングルサイト | 1回につき 48,388円 | ||
追加APCスクリーニング | 1回につき 48,388円 | ||
MEN1スクリーニング | 1回につき 123,628円 | ||
クイックMEN1スクリーニング | 1回につき 161,248円 | ||
MEN1 シングルサイト | 1回につき 48,388円 | ||
MEN2 スクリーニング | 1回につき 55,786円 | ||
クイック MEN2 スクリーニング | 1回につき 93,406円 | ||
MEN2 シングルサイト | 1回につき 48,388円 | ||
Hereditary Cancer panel 27 gene panel | 1回につき 461,890円 | ||
Hereditary Cancer panel 25gene panel (without BRCA) | 1回につき 420,508円 | ||
Breast and GYN Cancer panel | 1回につき 420,508円 | ||
Colorectal Cancer panel | 1回につき 420,508円 | ||
Endocrine Cancer panel | 1回につき 337,744円 | ||
Brain/CNS/PNS Cancer panel | 1回につき 420,508円 | ||
Pancreatic Cancer panel | 1回につき 337,744円 | ||
Renal Cell Cancer panel | 1回につき 420,508円 | ||
MutSeq first mutation (1variant) | 1回につき 54,967円 | ||
MutSeq Second mutation (2variants) | 1回につき 75,658円 | ||
MutSeq third mutation (3variants) | 1回につき 96,349円 | ||
シングルサイト 1サイト | 1回につき 55,400円 | ||
シングルサイト 2サイト | 1回につき 76,100円 | ||
シングルサイト 3サイト | 1回につき 96,800円 | ||
HPVワクチン外来 | |||
HPVワクチン外来初診料 | 1回につき 7,715円 | ||
HPVワクチン外来再診料 | 1回につき 4,014円 | ||
子宮頸部擦過細胞診 | 1回につき 5,895円 | ||
HPV型別検査 | 1回につき 9,030円 | ||
HPVワクチン接種料 | 1回につき 17,515円 | ||
セカンドオピニオン相談料 | 1回につき 33,000円 | ||
セカンドオピニオン相談料(遠隔健康医療相談) | 1回につき 37,000円 | ||
海外在住患者相談料 | 1回につき 33,000円 | ||
保険会社等面談料 | 1回30分以内につき5,500円 | ||
妊娠と薬相談料 | 1回30分以内につき11,000円 | ||
妊娠と薬相談料(CURONを用いた遠隔健康医療相談) | 1回30分以内につき12,900円 | ||
予防的乳房切除術 | |||
予防的乳房切除術(片側) | 259,906円 | ||
乳房同時再建術(片側) | 242,957円 | ||
予防的乳房切除術(両側) | 437,038円 | ||
乳房同時再建術(両側) | 479,281円 | ||
日本臓器移植ネットワーク登録用HLA検査(患者負担分) | 11,000円 | ||
オプチューン療法(交流電場腫瘍治療) | |||
初回月 | |||
2月目以降(1月につき) | 3,284,885円 | ||
1日につき | 3,275,587円 | ||
※2月目以降に月途中で治療を中断した場合 | 109,186円 | ||
リスク低減卵巣卵管摘出術 | |||
(1) 開腹による場合 | 382,760円 | ||
(2) 腹腔鏡による場合 | 411,777円 | ||
肺がんマルチプレックス遺伝子検査 | 1回につき 208,076円 | ||
非職業的HIV曝露後の抗HIV薬予防投与 | |||
初診・3日分・通常の時間・男性 | 64,803円 | ||
初診・3日分・通常の時間・女性 | 66,997円 | ||
初診・3日分・時間外・男性 | 80,075円 | ||
初診・3日分・時間外・女性 | 83,020円 | ||
初診・14日分・通常の時間・男性 | 161,934円 | ||
初診・14日分・通常の時間・女性 | 164,127円 | ||
初診・14日分・時間外・男性 | 177,205円 | ||
初診・14日分・時間外・女性 | 180,150円 | ||
再診・11日分 | 113,650円 | ||
再診・14日分 | 140,140円 | ||
再診・25日分 | 237,271円 | ||
ヒト遺伝子単一エクソン受託解析 | |||
1箇所 | 27,267円 | ||
2箇所 | 41,061円 | ||
リンパ球クロスマッチ | 47,182円 | ||
無痛分娩加算 | |||
初産婦 | 113,261円 | ||
経産婦 | 93,873円 | ||
非保険遺伝学的検査 | |||
処理が容易なもの | |||
BHD症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
アルカプトン尿症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
X連鎖性遺伝性水頭症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
レッシュ・ナイハン症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
高チロシン血症1型遺伝子検査 | 62,300円 | ||
孔脳症・裂脳症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
クリスタリン網膜症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
Cantu症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
血友病遺伝子検査 | 62,300円 | ||
反復発作性運動失調症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
家族性片麻痺性片頭痛遺伝子検査 | 62,300円 | ||
グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠乏症 | |||
遺伝子検査 | 62,300円 | ||
Dubin-Johnson症候群およびRotor症候群 | |||
遺伝子検査 | 62,300円 | ||
レット症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
家族性海綿状血管腫遺伝子検査 | 62,300円 | ||
APRT欠損症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
カムラティ・エンゲルマン症候群 | |||
遺伝子検査 | 62,300円 | ||
Stickler症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
メイ・へグリン異常症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
無虹彩症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
肢先端脳梁症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
Nager症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
シュプリンツェン-ゴールドバーグ症候群 | |||
遺伝子検査 | 62,300円 | ||
低汗性外胚葉形成不全症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリルCoA | |||
合成酵素欠損症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
家族性若年性高尿酸血症性腎症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
骨パジェット病遺伝子検査 | 62,300円 | ||
軟骨毛髪低形成症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
コケイン症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
ゼーツレコッツェン症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
パリスターホール症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
トリーチャーコリンズ症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
DYM遺伝子検査 | 62,300円 | ||
遺伝性平滑筋腫症及び腎細胞癌症候群 | 62,300円 | ||
MICPCH症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
コーエン症候群遺伝子検査 | 62,300円 | ||
神経線維腫症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
PLA2G6関連神経変性症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
混合性マロン酸およびメチルマロン酸 | |||
尿症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
常染色体劣性多発性嚢胞腎遺伝子検査 | 62,300円 | ||
エリス・ファンクレフェルト症候群 | |||
遺伝子検査 | 62,300円 | ||
多発性軟骨性外骨腫症及び内軟骨腫症 | |||
遺伝子検査 | 62,300円 | ||
非特異性多発性小腸潰瘍症遺伝子検査 | 62,300円 | ||
ウィーデマン・スタイナー症候群 | |||
遺伝子検査 | 62,300円 | ||
処理が複雑なもの | |||
遺伝性間質性肺炎疾患遺伝子パネル解析 | 76,100円 | ||
内分泌パネル1(副腎疾患)遺伝子検査 | 76,100円 | ||
内分泌パネル2(成長障害)遺伝子検査 | 76,100円 | ||
内分泌パネル3(46,XY性分化疾患) | |||
遺伝子検査 | 76,100円 | ||
内分泌パネル4(性成熟疾患)遺伝子検査 | 76,100円 | ||
内分泌パネル5(下垂体機能障害) | |||
遺伝子検査 | 76,100円 | ||
内分泌パネル6(糖代謝異常症) | |||
遺伝子検査 | 76,100円 | ||
内分泌パネル8(卵巣機能不全症) | |||
遺伝子検査 | 76,100円 | ||
骨端異形成症遺伝子検査 | 76,100円 | ||
ピルビン酸脱水素酵素複合体欠損症遺伝子検査 | 76,100円 | ||
進行性家族性肝内胆汁うっ滞症遺伝子検査 | 76,100円 | ||
稀な骨粗鬆症遺伝子検査 | 76,100円 | ||
遺伝性低リン血症性くる病遺伝子検査 | 76,100円 | ||
遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査 | 76,100円 | ||
遺伝性肺高血圧症遺伝子検査 | 76,100円 | ||
遺伝性副甲状腺機能低下症遺伝子検査 | 76,100円 | ||
ポルフィリン症遺伝子検査 | 76,100円 | ||
ワールデンブルグ症候群遺伝子検査 | 76,100円 | ||
先天性腎尿路異常遺伝子検査 | 76,100円 | ||
ジュベール症候群遺伝子検査 | 76,100円 | ||
処理が極めて複雑なもの | |||
常染色体優性多発性嚢胞腎遺伝子検査 | 83,000円 | ||
内分泌パネル7(尿細管性電解質異常症) | |||
遺伝子検査 | 83,000円 | ||
産後1か月健診 | 4,400円 | ||
乳児健診 | 2,400円 | ||
Guardant360 遺伝子検査 | |||
初回 | 444,800円 | ||
2回目以降 | 318,200円 | ||
おむつ代(新生児用) | 1枚につき11円(10円) | ||
おむつ代(新生児用3S) | 1枚につき11円(10円) | ||
おむつ代(新生児用4S) | 1枚につき22円(20円) | ||
おむつ代(新生児用5S) | 1枚につき88円(80円) | ||
おむつ代(大人用Mテープ付) | 1枚につき121円(110円) | ||
おむつ代(大人用Lテープ付) | 1枚につき132円(120円) | ||
おむつ代(尿とりパッド) | 1枚につき33円(30円) | ||
おむつ代(大人用フラットタイプ) | 1枚につき44円(40円) | ||
がん関連シングルサイト解析(1箇所) | 27,800円 | ||
がん関連シングルサイト解析(2箇所) | 32,000円 | ||
がん関連シングルサイト解析(3箇所) | 36,100円 | ||
がん関連シングルサイト解析(4箇所) | 40,300円 | ||
がん関連シングルサイト解析(5箇所) | 44,400円 | ||
内視鏡的エタノール局所注入療法 | 治療回数1回 145,100円 | ||
治療回数2回 290,200円 | |||
巻き爪治療 超弾力性ワイヤーによるもの | |||
処置料 | 1指1回につき：3,300円 | ||
ワイヤー代 | 1本につき：4,300円 | ||
巻き爪マイスターによるもの | |||
処置料 | 1指1回につき：3,300円 | ||
マイスター代 | 1本につき：4,200円 | ||
ルタテラ静注による治療キャンセル料 | 1瓶につき：2,601,500円 | ||
ライアット静注による治療キャンセル料 | 1瓶につき：1,051,600円 | ||
プロウぺスによる子宮頸管熟化不全の治療 | 26,000円 | ||
※
注1 消費税法で非課税とされる医師、助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。
注2 入院当日又は退院当日の特別室使用料は、入院時又は退院時の時間にかかわらず1日分の料金とし、転室した日の特別室使用料は、転入した室の料金とする。
別表第2(第2条関係)
先進医療料
区分 | 料金の額 | 備考 |
陽子線治療 | 1連につき 2,840,000円 動体追跡照射 210,600円 | (外国人患者の場合) 1連につき 3,859,600円 動体追跡照射 421,600円 |
根治切除可能な初発・単発・結節型肝細胞癌に対する陽子線治療 | 1連につき 1,600,000円 | |
テモゾロミド用量強化療法 膠芽腫(初発時の初期治療後に再発又は増悪したものに限る。) | 1コースにつき 4,555円 | |
膵癌腹膜転移に対するS－1＋パクリタキセル経静脈腹腔内投与併用療法 | 1コースにつき 50,299円 | 最大19コースまで |
全身性エリテマトーデスに対する初回副腎皮質ホルモン治療におけるクロピドグレル硫酸塩、ピタバスタチンカルシウム及びトコフェロール酢酸エステル併用投与の大体骨頭壊死発症抑制療法 | 患者1人につき 41,681円 | 費用については研究費から支給されるため患者負担は生じない。 |
内視鏡的エタノール局所注入療法 | 治療回数1回 109,002円 治療回数2回 218,004円 | |
細胞診検体を用いた遺伝子検査 | 1回につき 80,522円 | 費用については研究費から支給されるため患者負担は生じない。 |
局所進行頭頸部扁平上皮癌に対するシスプラチン静脈内投与及び強度変調陽子線治療の併用療法 | 1連につき 2,988,000円 | |
高齢者切除可能膵癌に対する術前ゲムシタビン＋S－1療法と術前ゲムシタビン＋ナブリパクリタキセル療法 | 1回当たり 400円 | 6回分 2,400円 |
小腸腺がん(ステージがI期、Ⅱ期又はⅢ期であって、肉眼による観察及び病理学的見地から完全に切除されたと判断されるものに限る。)に対する術後のカペシタビン内服投与及びオキサリプラチン静脈内投与の併用療法 | 1コース 5,250円 | 最大8コース 42,000円 |
切除が不可能な肝門部胆管がんに対する生体肝移植術 | 患者1人につき 186,277円 |
別表第3(第2条関係)
患者申出療養料
区分 | 料金の額 | 備考 |
マルチプレックス遺伝子パネル検査による遺伝子プロファイリングに基づく分子標的治療 | 1回につき 446,562円 | |
ダブラフェニブ経口投与及びトラメチニブの経口投与の併用療法(BRAF遺伝子変異を有するものであって、切除が不能と判断されたものであり、かつ、一歳以上十六歳未満の患者に係るものに限る。) | 1症例につき 611,956円 |
別表第4(第2条関係)
ストーマ用装具料
区分 | 品名 | メーカー | ストーマ孔 | 料金の額 |
消化器用装具 | ニューイメージロックンロール 44 18192 | ホリスター | 44mm | 1枚につき 350円 |
ニューイメージロックンロール 57 18193 | ホリスター | 57mm | 1枚につき 350円 | |
ニューイメージロックンロール 70 18194 | ホリスター | 70mm | 1枚につき 350円 | |
ニューイメージ イレオストミー パウチ 44 18012 | ホリスター | 44mm | 1枚につき 470円 | |
ニューイメージ イレオストミー パウチ 57 18013 | ホリスター | 57mm | 1枚につき 470円 | |
ニューイメージ イレオストミー パウチ 70 18014 | ホリスター | 70mm | 1枚につき 470円 | |
ニューイメージFWF凸面テープ付き(お好みカット)44 13402 | ホリスター | 44mm | 1枚につき 870円 | |
ニューイメージFWF凸面テープ付き(お好みカット)57 13403 | ホリスター | 57mm | 1枚につき 870円 | |
ニューイメージFWFテープ付き(お好みカット)44 14202 | ホリスター | 44mm | 1枚につき 650円 | |
ニューイメージFWFテープ付き(お好みカット)57 14203 | ホリスター | 57mm | 1枚につき 650円 | |
ニューイメージFWFテープ付き(お好みカット)70 14204 | ホリスター | 70mm | 1枚につき 650円 | |
ノバ1 マキシ フォールドアップ 816-15 | ダンサック | フリーカット | 1枚につき 730円 | |
ノバ1 フォールドアップ X3 862-15 | ダンサック | フリーカット | 1枚につき 750円 | |
セルケア1・TD 製品番号18701 | アルケア | フリーカット | 1枚につき 590円 | |
セルケア1・TDs 製品番号20152 | アルケア | 40mm フリーカット | 1枚につき 900円 | |
センシュラミオ1コンケーブ 製品番号18341 | コロプラスト | 10-60mm フリーカット | 1枚につき 780円 | |
センシュラミオ1コンケーブ 製品番号18321 | コロプラスト | 10-50mm フリーカット | 1枚につき 780円 | |
センシュラミオ1コンケーブ 製品番号18305 | コロプラスト | 10-40mm フリーカット | 1枚につき 780円 | |
ノバライフ1 TRE フィット フリーカット 15-24 肌色 製品番号3081-24 | ダンサック | 15-24mm | 1枚につき 840円 | |
ノバライフ1 TRE フィット フリーカット 15-34 肌色 製品番号3081-34 | ダンサック | 15-34mm | 1枚につき 840円 | |
ノバライフ1 TRE フィット フリーカット 15-34 肌色 製品番号3083-34 | ダンサック | 15-34mm | 1枚につき 840円 | |
ノバライフ1 TRE フィット フリーカット 15-44 肌色 製品番号3081-44 | ダンサック | 15-44mm | 1枚につき 840円 | |
ノバライフ1 TRE フィット フリーカット 15-54 肌色 製品番号3081-54 | ダンサック | 15-54mm | 1枚につき 840円 | |
ノバライフ1 TRE フィット フリーカット 15-55 肌色 製品番号3023-15/10 | ダンサック | 15-55mm | 1枚につき 560円 | |
ノバライフ1 TRE マキシ フリーカット 15-70 肌色 製品番号3018-15 | ダンサック | 15-70mm | 1枚につき 560円 | |
ノバライフ1 TRE マキシ フリーカット 15-90 肌色 製品番号3015-15 | ダンサック | 15-90mm | 1枚につき 640円 | |
センシュラ ミオ1 透明 10481 | コロプラスト | 10-55mm | 1枚につき 550円 | |
センシュラ ミオ1 不透明 10471 | コロプラスト | 10-55mm | 1枚につき 550円 | |
センシュラミオ1 イレオ フリーカット10-43 製品番号18665 | コロプラスト | 10-70mm | 1枚につき 660円 | |
センシュラミオ1 イレオ ソフト 10-50 製品番号18671 | コロプラスト | 10-50mm | 1枚につき 780円 | |
センシュラミオ1 イレオ ライト 10-43 製品番号18676 | コロプラスト | 10-43mm | 1枚につき 910円 | |
センシュラミオ2バッグ 製品番号11463 フランジ径40 透明 | コロプラスト | フランジ径 40mm | 1枚につき 380円 | |
センシュラミオ2バッグ 製品番号11473 フランジ径50 透明 | コロプラスト | フランジ径 50mm | 1枚につき 380円 | |
センシュラミオ2バッグ 製品番号11483 フランジ径60 透明 | コロプラスト | フランジ径 60mm | 1枚につき 380円 | |
センシュラミオ2 イレオ 製品番号18640 フランジ径50 | コロプラスト | フランジ径 50mm | 1枚につき 560円 | |
センシュラミオ2 イレオ 製品番号18641 フランジ径60 | コロプラスト | フランジ径 60mm | 1枚につき 580円 | |
センシュラミオ1 ソフト 透明 フリーカット10-50 製品番号16706 | コロプラスト | 10-50mm | 1枚につき 800円 | |
センシュラミオ1 ライト 透明 フリーカット10-43 製品番号16739 | コロプラスト | 10-43mm | 1枚につき 910円 | |
やわぴた(お好みカット) 15-38 製品番号5691038 | ホリスター | 15-38mm | 1枚につき 880円 | |
やわぴた(お好みカット) 15-55 製品番号5691055 | ホリスター | 15-55mm | 1枚につき 880円 | |
排液バッグ(外形接続型)2000ml 製品番号14010 | コロプラスト | 1枚につき 590円 | ||
エスティームモルダブル(20－30)フィルター付き 透明 製品番号 413515 | コンバテック | 20-30mm | 1枚につき 500円 | |
エスティームモルダブル(30－40)フィルター付き 透明 製品番号 413516 | コンバテック | 30-40mm | 1枚につき 500円 | |
エスティームモルダブル(40－50)フィルター付き 透明 製品番号 413517 | コンバテック | 40-50mm | 1枚につき 500円 | |
エスティーム やわらか凸(消化器用)フリーカット30mmまで 製品番号 421619 | コンバテック | 20-30mm | 1枚につき 800円 | |
エスティーム やわらか凸(消化器用)フリーカット40mmまで 製品番号 421615 | コンバテック | 20-40mm | 1枚につき 800円 | |
エスティーム やわらか凸(消化器用)フリーカット55mmまで 製品番号 422159 | コンバテック | 20-55mm | 1枚につき 800円 | |
エスティーム やわらか凸 シャロー(消化器用)フリーカット40mmまで 製品番号422364 | コンバテック | 20-40mm | 1枚につき 750円 | |
エスティーム やわらか凸 シャロー(消化器用)フリーカット47mmまで 製品番号422363 | コンバテック | 20-47mm | 1枚につき 750円 | |
イレオストミー用装具 | イレファイン Dキャップ30 16991 | アルケア | Dキャップ30 | 1枚につき 580円 |
イレファイン Dキャップ40 16992 | アルケア | Dキャップ40 | 1枚につき 580円 | |
イレファイン Dキャップ50 16993 | アルケア | Dキャップ50 | 1枚につき 580円 | |
セルケア1Dsキャップ 20131 | アルケア | 14-29mm | 1枚につき 970円 | |
セルケア1Dsキャップ 20132 | アルケア | 24-39mm | 1枚につき 970円 | |
イレファインDキャップフラット40 18171 | アルケア | Dキャップ40 | 1枚につき 540円 | |
イレファインDキャップフラット50 18172 | アルケア | Dキャップ50 | 1枚につき 540円 | |
イレファインDキャップフラット60 18173 | アルケア | Dキャップ60 | 1枚につき 540円 | |
エスティーム やわらか凸イレオ フリーカット20mmまで 製品番号 421937 | コンバテック | 15-20mm | 1枚につき 790円 | |
エスティーム やわらか凸イレオ フリーカット30mmまで 製品番号 421936 | コンバテック | 15-30mm | 1枚につき 790円 | |
エスティーム やわらか凸イレオ フリーカット40mmまで 製品番号 421935 | コンバテック | 15-40mm | 1枚につき 790円 | |
エスティーム やわらか凸イレオ シャロー フリーカット28mmまで 製品番号423513 | コンバテック | 15-40mm | 1枚につき 780円 | |
エスティーム やわらか凸イレオ シャロー フリーカット40mmまで 製品番号423512 | コンバテック | 15-40mm | 1枚につき 780円 | |
エスティーム やわらか凸イレオ シャロー フリーカット47mmまで 製品番号423511 | コンバテック | 20-47mm | 1枚につき 780円 | |
尿路用装具 | アシュラキッズ1ウロバッグ フランジ 8009 | コロプラスト | フランジ | 1枚につき 610円 |
センシュラ ミオ1ウロ 10586 | コロプラスト | 10-45mm | 1枚につき 800円 | |
ニューイメージウロS ウルトラクリア フランジ44mm 製品番号18902 | ホリスター | 44mm | 1枚につき 520円 | |
ニューイメージウロS ウルトラクリア フランジ57mm 製品番号18903 | ホリスター | 57mm | 1枚につき 520円 | |
ウロ接続管 S 製品番号7331 | ホリスター | 1本につき 440円 | ||
センシュラミオ1 ウロライト フリーカット15-33 製品番号16836 | コロプラスト | 15-33mm | 1枚につき 1,100円 | |
センシュラミオ1 ウロライト フリーカット10-43 製品番号16837 | コロプラスト | 10-43mm | 1枚につき 1,100円 | |
センシュラミオ1 ウロディープ フリーカット15-33 製品番号16866 | コロプラスト | 15-33mm | 1枚につき 1,100円 | |
センシュラミオ1 ウロディープ フリーカット10-43 製品番号16867 | コロプラスト | 10-43mm | 1枚につき 1,100円 | |
センシュラミオ2 ウロ40 製品番号11492 | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 720円 | |
センシュラミオ2 ウロ50 製品番号11498 | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 720円 | |
モデルマフレックスFT凸面ウロS ウルトラクリア製品番号2979025 | ホリスター | 13-25mm | 1枚につき 1,100円 | |
モデルマフレックスFT凸面ウロS ウルトラクリア製品番号2979038 | ホリスター | 13-38mm | 1枚につき 1,100円 | |
やわぴたウロS(お好みカット)製品番号2999038 | ホリスター | 15-38mm | 1枚につき 990円 | |
やわぴたウロS(お好みカット)製品番号2999055 | ホリスター | 15-55mm | 1枚につき 990円 | |
消化器・尿路用 | センシュラミオ2 プレートライト40 フリーカット10-20 製品番号16901 | コロプラスト | 10-20mm | 1枚につき 860円 |
センシュラミオ2 プレートライト50 フリーカット15-30 製品番号16911 | コロプラスト | 15-30mm | 1枚につき 860円 | |
センシュラミオ2 プレートライト60 フリーカット15-40 製品番号16921 | コロプラスト | 15-40mm | 1枚につき 860円 | |
センシュラミオ2 プレートライト70 フリーカット15-53 製品番号16491 | コロプラスト | 15-53mm | 1枚につき 870円 | |
センシュラミオ2 プレートディープ40 フリーカット10-20 製品番号16941 | コロプラスト | 10-20mm | 1枚につき 870円 | |
センシュラミオ2 プレートディープ50 フリーカット15-30 製品番号16951 | コロプラスト | 15-30mm | 1枚につき 870円 | |
センシュラミオ2 プレートディープ60 フリーカット15-40 製品番号16961 | コロプラスト | 15-40mm | 1枚につき 870円 | |
センシュラミオ2 プレートディープ70 フリーカット15-53 製品番号16971 | コロプラスト | 15-53mm | 1枚につき 870円 | |
センシュラミオ2プレート 製品番号10502 35mmまで | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 670円 | |
センシュラミオ2プレート 製品番号10512 45mmまで | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 670円 | |
センシュラミオ2プレート 製品番号10522 55mmまで | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 670円 | |
手術直後用装具 | サージドレーンオープントップ S 15681 | アルケア | S | 1枚につき 660円 |
サージドレーンオープントップ M 15682 | アルケア | M | 1枚につき 680円 | |
サージドレーンオープントップ L 15683 | アルケア | L | 1枚につき 830円 | |
サージドレーンオープントップ LL 15684 | アルケア | LL | 1枚につき 990円 | |
瘻孔用装具 | ウェルケアアドレインS 15831 | アルケア | フリーカット | 1枚につき 400円 |
ウェルケアアドレインM 15832 | アルケア | フリーカット | 1枚につき 440円 | |
ウェルケアアドレインL 15833 | アルケア | フリーカット | 1枚につき 490円 | |
小児用装具 | アシュラキッズ1スタンダード 2115 開口部径35mmまで | コロプラスト | フリーカット | 1枚につき 350円 |
パウチキン新生児用パウチ 製品番号3778 | ホリスター | 1枚につき 310円 | ||
装具アクセサリー | アダプト皮膚保護シール S 7805 | ホリスター | S | 1枚につき 490円 |
アダプト皮膚保護シール L 7806 | ホリスター | L | 1枚につき 610円 | |
TREシール | ダンサック | 1枚につき 700円 | ||
スムーズリムーバー 製品番号19811 | アルケア | 30ml | 1本につき 1,100円 | |
アダプト剥離剤パック 製品番号7760 | ホリスター | フリーサイズ | 1枚につき 40円 | |
アダプトストーマパウダー 製品番号7906 | ホリスター | 28.3g | 1本につき 1,100円 | |
アダプト消臭潤滑剤 78500 | ホリスター | 236ml | 1本につき 2,800円 | |
リモイスコート 17711 | アルケア | 30ml | 1本につき 1,400円 | |
リモイスコート 17712 | アルケア | フリーサイズ | 1枚につき 110円 | |
胴ベルト 製品番号12691 | アルケア | 1個 | 1個につき 1,100円 | |
4点止め安心ベルト 製品番号0430 | コロプラスト | 1個 | 1個につき 1,400円 | |
ハイコロール HCR25 | ニチバン | 2.5cm×5m | 1枚につき 1,500円 | |
ハイコロール HCR50 | ニチバン | 5.0cm×5m | 1枚につき 2,700円 | |
ハイコロール HCR100 | ニチバン | 10cm×5m | 1枚につき 4,900円 | |
プラハプロテクティブシール 厚み2.5mm内径18mm外形48mm 製品番号12035 | コロプラスト | 内径 18mm | 1枚につき 290円 | |
プラハプロテクティブシール 厚み2.5mm内径27mm外形57mm 製品番号12037 | コロプラスト | 内径 27mm | 1枚につき 290円 | |
プラハプロテクティブシール 厚み2.5mm内径34mm外形64mm 製品番号12039 | コロプラスト | 内径 34mm | 1枚につき 290円 | |
オーガニック幅広ワンタッチベルト ベージュ 製品番号OG308B | ミムロ | 4×90cm | 1枚につき 1,400円 |
別表第5(第2条関係)
歯科領域の諸料金
1 保険適用外の料金
区分 | 料金の額 |
〔予防領域〕 | |
口腔保健指導料 | 3,025円 |
フッ化物歯面塗布料 | 1,801円 |
検査料 | |
口臭検査料(官能検査) | 1,955円 |
口臭検査料(ガスセンサー) | 5,636円 |
齲蝕のリスク診断 | 6,267円 |
機械的歯面清掃 | 3,240円 |
〔保存領域〕 | |
鋳造歯冠修復料(インレー・アンレー) | |
白金加金 | |
大臼歯 | 44,715円 |
前歯・小臼歯 | 41,479円 |
金合金 | |
大臼歯 | 47,295円 |
前歯・小臼歯 | 44,837円 |
チタン(前歯・小臼歯・大臼歯) | 34,433円 |
ハイブリッドセラミックレジンインレー | 33,919円 |
ポーセレンインレー | 34,569円 |
隣接面加算料(1面) | 13,423円 |
咬頭被覆料 | 15,707円 |
特殊レジンを用いた修復(単純) | 14,731円 |
特殊レジンを用いた修復(複雑) | 16,173円 |
レジンベニア(間接法) | 33,605円 |
処置料 | |
歯の漂白(生活歯・ホームブリーチング・片顎につき) | 32,562円 |
歯の漂白(生活歯・ホームブリーチング・延長料・薬剤1本) | 4,463円 |
歯の漂白(生活歯・ホームブリーチング・延長料・薬剤1本＋トレー) | 11,177円 |
歯の漂白(生活歯・オフィス・タッチアップ・片顎1回につき) | 8,608円 |
歯の漂白(失活歯・ウォーキングブリーチ・1歯につき) | 9,694円 |
漂白後管理料(1ヶ月毎に1回) | 3,140円 |
歯面・金属レジンコーティング(1歯につき) | 2,967円 |
歯面・金属レジンコーティング修理料(1歯につき) | 2,291円 |
歯肉メラニン色素除去術(レーザー・1歯につき) | 3,585円 |
歯肉メラニン色素除去術(薬剤・片顎1回につき) | 3,380円 |
歯周組織手術料 | 16,379円 |
歯周組織手術料加算(歯周組織誘導剤エムドゲイン) | 33,139円 |
レーザー照射加算(1本につき) | 3,115円 |
MTAセメントによる穿孔部閉鎖(1歯につき) | 11,349円 |
〔補綴領域〕 | |
支台築造料 | |
白金加金 | 23,633円 |
金合金 | 27,506円 |
金パラ銀合金 | 17,764円 |
チタン | 16,822円 |
ファイバーポスト | 16,471円 |
全部鋳造冠料 | |
白金加金 | 79,611円 |
金合金 | 86,328円 |
チタン | 64,571円 |
硬質レジン前装冠 | |
白金加金 | 86,842円 |
金合金 | 91,879円 |
チタン | 77,267円 |
金パラ銀合金 | 63,487円 |
陶材焼付鋳造冠(メタルボンド)料 | |
陶材焼付冠 | 100,946円 |
陶材焼付用チタン | 89,964円 |
オールセラミック | 70,161円 |
ジルコニア(モノリシック) ジルコニア(グラデーション) ジルコニア(レイヤリング) | 84,150円 93,500円 123,750円 |
全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。) | |
オールセラミッククラウン | 88,706円 |
ハイブリッドセラミッククラウン | 89,145円 |
橋体(ポンティック)料 | |
前歯部(ポンティック) | |
硬質レジン前装ポンティック | |
白金加金 | 80,640円 |
金合金 | 85,677円 |
チタン | 72,144円 |
金パラ銀合金 | 78,515円 |
陶材焼付鋳造冠ポンティック(メタルボンド) | |
陶材焼付用合金 | 100,623円 |
陶材焼付用合金(チタン) | 91,349円 |
臼歯部ポンティック | |
鋳造金属ポンティック | |
白金加金 | 79,363円 |
金合金 | 86,858円 |
チタン | 69,801円 |
陶材焼付鋳造ポンティック(メタルボンド) | |
陶材焼付用合金 | 101,826円 |
陶材焼付用合金(チタン) | 95,714円 |
硬質レジン前装ポンティック | |
白金加金 | 79,739円 |
金合金 | 87,234円 |
チタン | 71,346円 |
前歯・臼歯部 | |
オールハイブリッドセラミックス | 75,356円 |
ジルコニア(モノリシック) | 84,150円 |
ジルコニア(グラデーション) | 93,500円 |
ジルコニア(レイヤリング) | 123,750円 |
仮封冠間接法(1歯・1ポンティク)(ラボに発注した場合) | 11,841円 |
アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置) | 60,496円 |
金属アレルギー検査料(1試料分) | 6,146円 |
ろう着料(1か所) | |
白金加金 | 12,461円 |
金合金(金パラ銀合金含む) | 12,798円 |
陶材焼付用合金 | 14,840円 |
アタッチメント | 17,363円 |
根面キャップ料 | |
白金加金 | 24,927円 |
金合金 | 29,964円 |
チタン | 16,061円 |
隙 | |
白金加金 | 24,534円 |
金合金 | 27,246円 |
チタン | 19,046円 |
有床義歯料 | |
金属床義歯(維持装置等を含む。) | |
全部床義歯 | |
白金加金 | 481,794円 |
金合金 | 459,791円 |
コバルトクロム | 222,617円 |
チタン合金 | 335,807円 |
12～14歯欠損床 | |
白金加金 | 366,543円 |
金合金 | 410,443円 |
コバルトクロム | 265,123円 |
チタン合金 | 349,506円 |
9～11歯欠損床 | |
白金加金 | 339,936円 |
金合金 | 383,835円 |
コバルトクロム | 256,780円 |
チタン合金 | 309,200円 |
5～8歯欠損床 | |
白金加金 | 311,798円 |
金合金 | 353,198円 |
コバルトクロム | 241,281円 |
チタン合金 | 280,010円 |
1～4歯欠損床 | |
白金加金 | 282,127円 |
金合金 | 315,710円 |
コバルトクロム | 218,625円 |
チタン合金 | 220,540円 |
軟質裏装材によるリベース料 | 36,178円 |
軟質裏装義歯(レジン床) | |
全部床 | 222,311円 |
9～14歯欠損床 | 176,734円 |
1～8歯欠損床 | 135,722円 |
鋳造バー | |
白金加金 | 50,939円 |
金合金 | 62,254円 |
コバルトクロム | 30,547円 |
チタン合金 | 39,000円 |
鉤 | |
鋳造鉤 | |
白金加金 | 39,798円 |
金合金 | 41,863円 |
コバルトクロム | 32,276円 |
チタン合金 | 37,436円 |
屈曲鉤 | |
白金加金 | 30,959円 |
コバルトクロム | 28,492円 |
フック・スパー・スティー・レスト料 | |
鋳造フック・スパー・スティー・レスト | |
白金加金 | 28,356円 |
金合金 | 30,731円 |
コバルトクロム | 22,005円 |
チタン合金 | 22,776円 |
屈曲フック・スパー・スティー・レスト | |
白金加金 | 20,119円 |
臼歯金属歯料 | |
白金加金 | 31,619円 |
金合金 | 33,993円 |
金パラ銀合金 | 28,786円 |
チタン | 27,686円 |
コバルトクロム | 27,604円 |
テレスコープクラウン | |
白金加金 | 127,674円 |
金パラ銀合金 | 115,840円 |
可徹式メタルオンレー | |
白金加金 | 171,960円 |
金合金 | 197,755円 |
金パラ | 108,230円 |
ミーリング装置(1歯分) | |
支台歯 | 102,006円 |
支台歯バー・ダミー | 101,814円 |
マウスガード | 5,521円 |
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床 | 52,571円 |
ラミネートベニヤ | 63,980円 |
下顎運動機能検査 | 19,821円 |
金属スプリント(装着性、可撤式を含む。) | |
白金加金 | 377,577円 |
チタン | 231,010円 |
コバルトクロム | 214,134円 |
インプラント関連補綴料 | |
3次元臓器立体モデルによるインプラント手術計画 | |
片顎 | 35,378円 |
上下顎 | 58,968円 |
頭蓋全体 | 79,049円 |
インプラント補綴におけるアバットメント調整料 | 13,494円 |
人工歯、アタッチメント(アバットメントを含む。) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
エピテーゼ | |
タイプA(初期のもの、B,Cの追加) | 34,244円 |
タイプB(耳、鼻、指などの限局した範囲のもの) | 57,780円 |
タイプC(目に限局した範囲のもの、複数の指が一体になったもの) | 91,703円 |
タイプD(BおよびCで、周囲軟組織まで被覆するもの) | 170,965円 |
タイプE(顎義歯に係るもの、インプラント・アタッチメントによる維持) | 272,502円 |
〔口腔領域〕 | |
根端充填料 | 4,518円 |
便宜抜歯 | |
前歯 | 1,650円 |
臼歯 | 2,860円 |
難抜歯 | 5,170円 |
埋伏歯 | 11,550円 |
下顎完全埋伏智歯(骨性) | 12,650円 |
下顎水平埋伏智歯 | 12,650円 |
歯の移植術(歯根完成歯) | 25,797円 |
外科的歯冠延長術(1歯につき) | 14,630円 |
破折歯根の接着再植 | 18,331円 |
上顎洞底挙上術 | |
上顎洞底挙上術(口腔内片側) | 69,316円 |
上顎洞底挙上術(口腔内両側) | 105,012円 |
上顎洞底挙上術(口腔外両側) | 192,506円 |
矯正用アンカーインプラント埋入術(A) | 60,745円 |
インプラント材使用加算 | |
アンカープレート2枚目以上1枚当り | 21,675円 |
アンカースクリュウ4本目以上1本当り | 6,780円 |
矯正用アンカーインプラント埋入術(B) | 42,710円 |
〔小児領域〕 | |
保隙料 | |
診断料 | 9,609円 |
検査料 | 11,149円 |
装置料 | |
単純可撤式(片) | 25,127円 |
複雑可撤式(片) | 33,025円 |
バンド・ループ | 15,887円 |
クラウン・ループ | 17,738円 |
クラウン・ディスタル・シュー | 24,973円 |
調整料 | |
単純 | 2,824円 |
複雑 | 6,890円 |
定期観察料 | 12,119円 |
小児定期観察料 | |
口腔内検査 | 5,804円 |
歯列誘導料 | |
診断料 | 25,544円 |
検査料 | 26,326円 |
装置料 | |
単純 | 27,185円 |
複雑(1) | 34,325円 |
複雑(2) | 53,153円 |
保定 | 23,170円 |
異所萌出誘導処置 | 13,153円 |
調整料 | |
単純 | 3,188円 |
複雑 | 8,813円 |
経過観察料(複雑) | 7,434円 |
経過観察料(単純) | 1,264円 |
口腔衛生指導料 | 3,025円 |
〔歯科麻酔領域〕 | |
歯科アレルギー相談料 | 12,913円 |
歯科麻酔科診断料 | 12,913円 |
局所麻酔薬アレルギーテスト | 8,211円 |
表面電極通電療法 | 8,091円 |
針治療 | 4,500円 |
針通電療法 | 8,430円 |
音楽療法 | 4,717円 |
ソフトレーザー照射 | 2,801円 |
〔歯科放射線領域〕 | |
コンピュータ検査 | 17,637円 |
コンピュータ断層診断 | 13,746円 |
〔矯正領域〕 | |
相談料 | 4,717円 |
基本検査料 | 80,300円 |
診断料 | 31,649円 |
基本施術料 | 168,577円 |
基本施術料(小数歯) | 59,266円 |
装置料 | |
舌側弧線装置(片顎) | 38,571円 |
唇側弧線装置(片顎) | 33,529円 |
ダイレクトボンディング装置(片顎) | |
金属ブラケット | 90,736円 |
プラスチックブラケット | 91,946円 |
セラミックブラケット | 103,159円 |
NiTi使用加算(片顎1回限) | 8,142円 |
セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎) | 50,014円 |
インダイレクトボンディング装置(片顎) | 108,864円 |
機能的顎矯正装置 | 62,503円 |
機能的顎矯正装置(拡大ネジ付) | 72,150円 |
床矯正装置(片顎) | 40,158円 |
拡大床矯正装置(片顎) | 46,810円 |
Wタイプ拡大装置 | 50,359円 |
急速拡大装置 | 51,919円 |
急速拡大装置(スケルトン型) | 51,631円 |
ヘッドギアー | 38,841円 |
チンキャップ | 31,780円 |
前方牽引装置 | |
マスクタイプ | 48,806円 |
ホルンタイプ | 51,082円 |
ホールディングアーチ | 33,689円 |
リップバンパー | 33,125円 |
タングクリブ(可撤・固定) | 43,614円 |
スライディングプレート | 30,030円 |
オーラルスクリーン | 22,512円 |
ダイナミックポジショナー | 65,459円 |
ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー | 75,538円 |
可撤式保定装置(片顎) | 40,316円 |
固定式保定装置(片顎) | 30,567円 |
FSWリテーナ | 16,859円 |
リンガルブラケット | 260,242円 |
パラタルバー | 32,845円 |
咬合力検査 | 12,235円 |
調節料 | 6,097円 |
観察料 | 3,939円 |
転医資料料 | 18,073円 |
口腔衛生指導料 | 5,743円 |
装置修理料(共通) | 各装置料の50％ |
インプラント材植立料(共通) | |
相談料 | 3,879円 |
顎骨精密検査・植立可否診断 | |
基本診療料 | 988円 |
ステント作成・調整料 | |
1～6歯 | 12,343円 |
7～10歯 | 15,288円 |
11歯以上 | 21,173円 |
インプラント材植立(一次手術) | |
基本診療料 | 988円 |
インプラント材植立料(一次手術)1本目(選択) | |
インプラント材 | |
定価25,000円未満 | 146,129円 |
インプラント材 | |
定価25,000円以上30,000円未満 | 152,399円 |
インプラント材 | |
定価30,000円以上 | 164,939円 |
複数本数埋入加算(2～6本まで、1本当り) | |
インプラント材 | |
定価25,000円未満 | 41,941円 |
インプラント材 | |
定価25,000円以上30,000円未満 | 48,211円 |
インプラント材 | |
定価30,000円以上 | 60,751円 |
複数本数埋入加算(7～10本まで、1本当り) | |
インプラント材 | |
定価25,000円未満 | 48,887円 |
インプラント材 | |
定価25,000円以上30,000円未満 | 55,157円 |
インプラント材 | |
定価30,000円以上 | 67,697円 |
複数本数埋入加算(11本以上1本当り) | |
インプラント材 | |
定価25,000円未満 | 63,238円 |
インプラント材 | |
定価25,000円以上30,000円未満 | 69,508円 |
インプラント材 | |
定価30,000円以上 | 82,048円 |
ソケットリフト加算(1本につき) | 21,366円 |
埋入インプラント新規使用加算(1本につき) | |
インプラント埋込時、骨の緻密度などの理由により植立途中で断念、同日別のインプラントをさらに使用した場合 | |
インプラント材 | |
定価25,000円未満 | 31,350円 |
インプラント材 | |
定価25,000円以上30,000円未満 | 33,858円 |
インプラント材 | |
定価30,000円以上 | 46,398円 |
口腔内洗浄料 | 988円 |
口腔外科後処理料 | 988円 |
一次手術後観察料 | 988円 |
インプラント材植立(二次手術) | |
基本診察料 | 988円 |
インプラント材植立料(二次手術) | 25,686円 |
治療用アバットメント使用加算(1歯当り) | 8,501円 |
口腔内診断料 | 988円 |
定期観察料 | 2,577円 |
インプラントメンテナンス料(1～2歯・1回につき) | 3,459円 |
インプラントメンテナンス料(3～4歯・1回につき) | 4,220円 |
インプラントメンテナンス料(5歯以上・1回につき) | 5,361円 |
〔加算項目〕 | |
(診療行為の都度徴収) | |
デンタル撮影加算(1枚当り) | 638円 |
パノラマ撮影加算(1枚当り) | 5,192円 |
アタッチメント(アバットメントを含む。) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
2 差額徴収の対象となる料金
区分 | 差額徴収額 |
〔保存、補綴、小児領域〕 | 使用材料の購入価格から歯科点数表第2章第12部第3節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額 |
鋳造歯冠修復料 | |
白金加金又は金合金 | |
前歯 | |
歯冠継続歯料 | |
白金加金又は金合金 | |
前歯 |
3 保険外併用療養費に係る金属床総義歯の料金
1床当たりの価格 | 徴収額 | |
白金加金(上顎・下顎) | 410,900円 | 左記に定める1床当たりの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額 |
金合金(上顎・下顎) | 386,900円 | |
特殊合金(上顎・下顎) | 188,600円 | |
チタン合金(上顎・下顎) | 287,800円 | |
4 保険外併用療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
区分 | 徴収額 | |
フッ化物局所応用(1口腔1回につき) | 2,100円 | 左記に定める価格に100分の110を乗じて得た額 |