以下の中から寄附方法を１つ選択し、１回当たりの寄附金額を入力してください。

フロンティア基金への寄附にいたるきっかけを教えてください。

受給者への応援メッセージや寄附の動機をWEBサイト上で公開させていただきます。公開される内容は、お名前、寄附目的とメッセージです。お名前の公開を希望されない場合は、チェックを入れてください。

• 継続寄附をお申し込みの方で複数にご支援したい場合は、ご支援先（寄附目的）と金額の内訳をご記入ください。例）一般資金 5,000円 研究支援 5,000円
• 領収書の宛名が「寄附者情報」と異なる場合はお名前をご記入ください。
• その他連絡、ご質問等がありましたらご記入ください。

ご寄附いただいた方のご芳名を広報誌等へ掲載させていただいております。（寄附金額や目的は記載されません）
掲載をご希望されない場合は、チェックを入れてください。

返礼品の送付を希望されない場合は、チェックを入れてください。
ご寄附をいただいた方への特典について詳しくはこちらをご覧ください。

銘板の掲示を希望されない場合は、チェックを入れてください。
銘板について詳しくはこちらをご覧ください。

定期的に広報誌(北大フロンティア基金活動報告書等)を郵送で送付させていただいております。また、毎月近況報告のメールマガジンを配信させていただいております。ご希望されない場合は、チェックを入れてください。