申込入力 STEP1 申込入力 STEP2 確認画面 STEP3 完了 ※ は必須項目です。 寄附情報入力 寄附目的 エルムの森プロジェクト 寄附方法と寄附金額 20万円から「都ぞ弥生」セットをお届けします。 今回のみ支援 選択してください 200,000円 400,000円 600,000円 800,000円 1,000,000円 任意の金額 （ 円） 本基金へは1,000円からご支援いただけます。任意の金額をご入力ください 任意の金額を半角でご記入ください。 桁区切りのカンマ(,)は不要です。 寄附のきっかけ フロンティア基金への寄附にいたるきっかけを教えてください。 選択してください 北海道大学のウェブサイト 北大フロンティア基金のウェブサイト 北海道大学校友会エルムのウェブサイト 北海道大学メールマガジン 広報冊子・チラシ 大学主催行事 同窓会 家族からの紹介 知人からの紹介 教職員からの紹介 学内通知 SNS その他 はじめてご寄附される方マイページ未登録の方 マイページ登録済の方 会員情報のロード マイページ登録のご案内 メールアドレス パスワード ログイン パスワードを忘れた方はこちら 申込者情報入力 申込者区分 選択してください 個人 法人・団体 氏名 姓 名 フリガナ セイ メイ 法人・団体名 フリガナ 代表者役職 代表者氏名 姓 名 代表者フリガナ セイ メイ ご担当者所属・部署 ご担当者氏名 姓 名 ご担当者フリガナ セイ メイ 領収書送付先住所 〒 住所検索 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日本国以外 国名 市区町村以下 ※住所、番地、部屋番号等の数字、”-”ハイフンは半角で入力してください。 建物名など ※部屋番号等の数字、”-”ハイフンは半角で入力してください。 電話番号 選択してください 自宅 携帯電話 勤務先 なし 電話番号 半角数字8～11桁以内で入力してください。（外国からのお申込みの場合、国番号は不要です） メールアドレス 確認用 本学との関係 選択してください 北海道大学の卒業生 新入生父母 在学生父母 北海道大学教職員 北海道大学元教職員 在校生 お知り合いが本学関係者 その他の支援者様 学生（お子様）氏名 姓 名 セイ メイ 学生番号： 入学年度（西暦）： 卒業学部・学科： 選択してください 英文 言語科学 行動 国文 史学 社会 人文 中国 哲学 独文 日本語・日本文化研修 文学 露文 記載なし 法学 法律 公法 私法 政治 記載なし 教育 経済 経営 記載なし 化学 化二 高分 自然史科学 植物 数学 数理 生科 生動 生物 総合化学 地球 地鉱 地質 地物 地惑 動物 物理 理学 記載なし 医学科 保健学科 旧医短 旧看護学校 旧助産学校 歯学科 薬学 製薬化学 総合薬 薬科学 旧医学部薬学科 記載なし 衛生 応化 応物 応用 環境 環境創生 基盤 機械 機二 金属 空間 建築 原子 工化 工学 鉱山 合成 材料 資源 治金 社会 情報 人間 生体工学 生冶 精密 電気 電子 都市 土木 燃料 北方 冶金 量エ 量子 記載なし 生物資源科学 応用生命科学 生物機能化学 森林科学 畜産化学 農業工学・生物環境工学科 農学科 農業経済学科 農業生物学科 農芸化学科 林学科 畜産学科 農業物理学科・農業工学科 工学科 獣医学科 農芸科 獣医学科 水産学科 農学実科 森林科・林学科 記載なし 獣医 漁業 遠洋漁業 製造・水産製造 水産食品 水産化学 養殖 増殖・水産増殖 水産海洋科学 海洋生産システム 海洋生物生産 海洋生物資源化学 記載なし 現代日本 文学 経済 記載なし 法律 政治 経済 記載なし 不明 学部卒業年度（西暦）： 大学院 選択してください 文 法 教育 経済 理 医学 保健科学 歯 薬 工 農 獣医 水産 情報科学 環境科学 生命科学 国際広報 総合化学 公共政策 不明 大学院卒業年度（西暦）： 職種 選択してください 教授 准教授 講師 助教 助手 特任教授 特任准教授 特任助教 特任助手 客員教授 客員准教授 技術職員 技術補佐員 博士研究員 学術研究員 役員 事務職員 事務補助員 事務補佐員 嘱託職員 教職員(その他) 元教職員 名誉教授 部局 選択してください お知り合いが在校生 お知り合いが卒業生 お知り合いが教職員 応援メッセージ 受給者への応援メッセージや寄附の動機をWEBサイト上で公開させていただきます。公開される内容は、お名前、寄附目的とメッセージです。お名前の公開を希望されない場合は、チェックを入れてください。 匿名を希望 通信欄 領収書の宛名が「寄附者情報」と異なる場合はお名前をご記入ください。 その他連絡、ご質問等がありましたらご記入ください。 WEB芳名録の掲載 ご寄附いただいた方のご芳名をWEBで掲載させていただいております。（寄附金額や目的は記載されません）掲載をご希望されない場合は、チェックを入れてください。 掲載しない 返礼品の送付 返礼品「都ぞ弥生」セットは20万円につき1セットお選びいただけます。 「都ぞ弥生」セットの送付を希望されない場合は、「不要」にチェックを入れてください。 個数を選択 1 2 3 4 5 不要 ※ご寄附の金額が1万円～10万円でマルチクロス、10万円以上のご寄附でレザートレイをお送りしております（詳しくはこちらをご覧ください）。 こちらについてご不要の場合は上の「通信欄」にお手数ですがその旨ご記入ください。 返礼品送付先（1） 削除 領収書送付先と同じ場合は入力不要です。 〒 住所検索 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村以下 ※住所、番地、部屋番号等の数字、”-”ハイフンは半角で入力してください。 建物名など ※部屋番号等の数字、”-”ハイフンは半角で入力してください。 氏名 姓 名 セイ メイ 電話番号 選択してください 自宅 携帯電話 勤務先 なし 電話番号 半角数字8～11桁以内で入力してください。 送付先を追加する 銘板の掲示(200,000円以上寄附する方のみ) 銘板の掲示を希望されない場合は、チェックを入れてください。 銘板について詳しくはこちらをご覧ください。 なお、100万円以上寄附する場合は「北海道ワイン教育研究センター棟」内の銘板へのご芳名を掲示させていただきます。 希望しない 情報のご案内 定期的に広報誌(北大フロンティア基金活動報告書等)を郵送で送付させていただいております。また、毎月近況報告のメールマガジンを配信させていただいております。ご希望されない場合は、チェックを入れてください。 北海道大学からの郵送での情報案内送付を希望しない 北海道大学からの近況報告メールの送付を希望しない 会員登録 会員登録する 会員登録いただきますと、次回から申込者情報入力を省略することができます。 会員登録された方は、マイページで会員情報の変更や継続寄附の変更・解約、クレジットカード情報の変更を行うことができます。詳しくはこちらの「マイページについて」をご確認ください パスワード （半角英数字8～15文字以内） 確認用 決済情報入力 クレジットカード決済 銀行・郵便局窓口（振込用紙をお持ちの場合） 銀行・郵便局窓口（振込用紙をお持ちでない場合） インターネットバンキングからのお振込み 領収書の発行は、お申込みより通常２～３か月程度のお日にちを頂戴しております。 ※当該年の確定申告で領収書のご利用の場合は、10月までにご寄附くださいますようお願いいたします。 領収書発行の日付は、クレジットカード会社から本学へ入金となった日付となります。 お振込用紙に必要事項をご記入の上、お申し込み確認メールに記載された受付番号を氏名欄にご記載ください。 北大フロンティア基金事務室よりお振込用紙一式を郵送いたします。 次のいずれかの金融機関にお振込みください。名義人名の後ろに、お申し込み確認メールに記載された受付番号をご入力ください。 郵便振替 口座番号 02790-0-64270 口座名義 ホクダイフロンティアキキン 銀行振込 北洋銀行 北七条支店 口座番号 3825966 口座名義 ホクダイフロンティアキキン 北海道銀行 札幌駅北口支店 口座番号 0320038 口座名義 ホクダイフロンティアキキン 振込手数料について 振込手数料はご自身でご負担いただけますようお願いいたします。 北大フロンティア基金のご案内（お申込のご注意）を確認しました。 お申込み
